急性下胫腓联合损伤的诊治体会
摘要：［目的］探讨急性下胫腓联合损伤按照一定分型标准的合理方案及手术体会。［方法］从1997年10月～2003年10月收治的126例中，Ⅰ型、Ⅱ型损伤38例采用非手术治疗，Ⅲ型损伤88例采用手术切开复位螺钉内固定治疗。［结果］Ⅰ型、Ⅱ型损伤优良率100%，Ⅲ型损伤优良74例，可11例，差3例。［结论］Ⅰ型、Ⅱ型损伤不必手术，保守治疗可取得较好效果，Ⅲ型损伤应用切开复位螺钉内固定，手术操作简单，疗效较好。
关键词：下胫腓联合；诊断；治疗；手术
踝关节损伤约占所有肌肉骨骼系统损伤的25%，其中下胫腓联合损伤占踝关节损伤的1%～11%，可单独发生，但多合并踝关节其它韧带损伤或骨折脱位，如治疗不及时或处理不恰当，常遗留慢性疼痛、关节不稳及创伤性关节炎，严重影响踝关节功能。本院自1997年10月～2003年10月收治急性下胫腓联合损伤126例，依损伤程度不同分别采用非手术及手术治疗，报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
126例中男77例，女49例，年龄19～69岁，平均36岁。摔伤扭伤78例，事故伤32例，高处坠落伤16例。损伤分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型20例，Ⅲ型88例。合并踝关节骨折45例。
1.2 治疗方法
Ⅰ型、Ⅱ型损伤采用非手术治疗。Ⅲ型损伤手术治疗。手术采用硬膜外麻醉，在下胫腓联合水平外侧取纵切口，于腓骨外侧平行胫距关节向胫骨前内侧钻孔，1枚4.5mm松质骨螺钉固定。对合并骨折进行相应内固定。术后足中立位石膏托固定3周后部分负重，8周后完全负重。
2 结果
按如下标准评定［1］：优良：踝关节功能正常或接近正常，无不适，X线片示踝穴正常；可：踝关节功能尚可，走远路时踝关节轻微肿胀、疼痛，X线片示踝穴内侧间隙稍增宽，无骨性关节炎改变；差：有负重痛，走路时踝关节肿胀、疼痛，X线片示踝穴间隙不均匀，有骨性关节炎改变；本组126例均获得随访9～36个月，非手术组38例均为优良，手术组优良74例，可11例，差3例。
3 讨论
3.1 下胫腓联合损伤机制及分类
下胫腓联合损伤在踝部外伤中常见，可以单独发生，也可以在踝关节骨折时并发。下胫腓联合对维持踝穴的完整、踝关节的稳定具有重要作用，和胫、腓侧副韧带及关节囊一起维持距骨在踝穴中的位置。如果下胫腓联合有分离，踝穴的宽度增加，使距骨在踝穴内活动度增加，即可造成踝关节不稳定，如不处理，可发生创伤性关节炎，严重影响关节功能。下胫腓联合由胫骨下端的腓切迹与腓骨下端的内侧面构成，由下胫腓韧带复合体维持稳定。韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、胫腓横韧带和胫腓骨间膜的远端部分，其中骨间韧带和下胫腓前、后韧带较重要。外展外旋暴力是造成下胫腓联合损伤的主要原因。外展外旋应力首先作用于踝关节内侧结构，造成内侧三角韧带损伤、断裂或内踝撕脱骨折，应力继续将造成下胫腓韧带复合体撕裂、断裂、下胫腓联合分离或外踝骨折。足背屈暴力也可引起下胫腓联合损伤。足过度背屈时，胫骨内旋，距骨外旋，距骨体前部的宽大部分挤入踝穴，对外踝施以外展外旋暴力，造成下胫腓联合不同程度损伤。韧带损伤多采用３度划分法［２］：Ⅰ度为轻微的韧带损伤，Ⅱ度为韧带的不完全性损伤，Ⅲ度为韧带的完全性撕裂。孙贺等［３］将下胫腓联合韧带损伤分为急性损伤、亚急性损伤、慢性损伤。急性损伤后3周以内，根据损伤程度分3型：Ⅰ型为单纯扭伤无下胫腓分离，Ⅱ型为下胫腓隐性分离，即只有应力位摄片才能发现，Ⅲ型为下胫腓联合明显分离。
3.2 下胫腓联合损伤的诊断
下胫腓联合损伤易发生漏诊，诊断困难在于［４］：(1)临床体征不明显，轻度损伤仅有踝关节前方的局限性压痛，大部分仍可行走；(2)接诊医师对踝关节损伤机制认识不充分，过多注意骨折情况而忽视了下胫腓联合损伤的存在；(3)X线片上内侧踝穴增宽及下胫腓分离往往仅1～2mm，易被忽视。必要时应照对侧X线片对比。急性下胫腓联合Ⅰ型、Ⅱ型损伤因常规X线片表现阴性更易漏诊，往往造成慢性陈旧性损伤，将不可避免引起创伤性关节炎，长期影响关节功能，即使后期手术修复重建韧带复合体，踝关节功能也无法恢复正常。因此要详细询问受伤机制，细致查体，并进行必要的辅助检查，如应力位摄片、CT、MRI等，建议常规双侧对比检查。检查下胫腓联合损伤的临床试验包括：Cotton试验(距骨有内外方向的过多活动为阳性)、踝关节外旋试验、下胫腓联合挤压试验、腓骨横移试验(腓骨前后移动引起下胫腓联合处疼痛为阳性)、侧向试验。阅X线平片时应观察：踝穴内侧间隙(即内踝与距骨关节面的间隙)；腓骨与胫骨前结节的重叠程度；下胫腓联合间隙。下胫腓联合分离的诊断标准［４］：在正常踝穴位(小腿内旋20°位踝关节正位片)，腓骨与胫骨前结节重叠程度不小于同一水平腓骨宽度的1/3，下胫腓联合间隙不超过3mm，踝穴内侧间隙<3mm，如任一数值发生改变，即可做出诊断。
3.3 下胫腓联合损伤的
Ⅰ型、Ⅱ型损伤没有下胫腓联合分离，多不伴骨折及内侧三角韧带损伤，预后较好，采用非手术治疗，包括手法复位石膏固定、功能治疗、药物治疗，如抬高患肢、冷敷、加压包扎、弹性绷带固定等。Ⅲ型损伤在下胫腓联合分离、韧带复合体断裂、距骨向外移位，并多合并踝关节骨折及其它韧带结构损伤，尤其是内侧三角韧带断裂及外踝骨折，因此需手术治疗。一般认为以下情况需行下胫腓固定［５］：(1)下胫腓损伤达关节面4.5mm以上，合并的内侧结构损伤无法修复或固定；(2)腓骨高位骨折(Maisonneuve骨折)或发生在距关节面15cm以上，此时内踝解剖复位或腓骨固定不能保持下胫腓联合满意复位；(3)同时有内侧韧带断裂、下胫腓联合分离、距骨移位、腓骨骨折；(4)外踝固定后下胫腓联合仍分离，或修补三角韧带并固定外踝后仍不能维持下胫腓联合稳定。螺钉固定下胫腓联合的体会：(1)复位时踝关节的位置。一般以踝关节背屈5°固定为宜，过度背屈位固定踝穴增宽，踝关节不稳，而跖屈位固定踝穴变窄，将限制术后关节背屈活动；(3)螺钉位置及穿钉角度。腓骨位于胫骨后外侧，螺钉方向应平行胫距关节面并向前侧倾斜25～30°，减少活动时螺钉所受应力，避免螺钉松动断裂。置钉位置应在踝关节面上2～5cm，并避免穿过骨间韧带；(3)螺钉穿透皮质层数。如外踝骨折严重或骨质疏松，螺钉应穿透四层皮质，增加稳定性，如骨质条件好，则螺钉穿透三层皮质即可，这样可允许踝关节伸屈活动中腓骨的正常旋转及下胫腓联合的微动；(4)取钉时间。取钉以术后8～12周为宜，以便踝关节保持生理性背伸增宽、跖屈变窄活动，过早不利于韧带愈合，过晚会限制踝关节活动，使韧带联合的生理活动永久性障碍，影响关节功能恢复，并增加螺钉松动、断裂的机会；(5)合并外踝骨折的处理。复位固定外踝骨折应注意维持外踝的正常外翻角(外踝的侧面与矢状面的夹角，正常值10～15°)。如骨折复位后造成此角减小，将限制距骨在踝穴内的活动，若此角过大，则踝穴增宽，踝关节不稳定，将导致创伤性关节炎的发生。
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［1］蒋中远，谈国明.踝关节骨折的手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志，1996，11(2)：96.
［2］唐三元.踝关节韧带损作(一)［J］.矫形外科杂志，2002，10(9)：913.
［3］孙贺，杜心如.下胫腓联合韧带损伤诊治的进展［J］.实用骨科杂志，2004，10(1)：45.
［4］丛锐，黄耀添，马平.无骨折移位的下胫腓关节分离［J］.中华骨科杂志，1997，17(2)：146.
［5］燕晓宇，俞光荣.下胫腓联合损伤的诊治进展［J］.国外医学骨分册，2004，25(4)：222.
