人工股骨头置换治疗90岁以上患者髋部骨折

              作者：梁雨田 郭义柱 唐佩福 陶笙 张群　杨明玉

【关键词】  髋部骨折

    摘要：［目的］报告人工股骨头置换90岁以上患者髋部骨折的疗效。［方法］本组23例(24髋)，男7例，女16例。年龄90～100岁，平均94岁。骨折分类：股骨颈骨折10例，按Garden分型，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例；股骨粗隆间骨折13例(1例为双侧)，按Evans分型，ⅢA型6例，ⅢB型6例，Ⅳ型1例。除2例在室外被碰伤外，其余骨折均发生在室内。患者入院后暂用皮牵引制动患肢，然后抓紧时间进行各项必要的术前检查，了解患者的健康情况。争取在短时间内请有关科室联合会诊，对患者的全身情况评估，论证能否耐受手术。本组患者在骨折前均并存各种不同程度的内科疾病，但经过对症处理相对稳定，大部分都能生活自理，经过评估后认为无绝对手术禁忌证。手术均用气管插管全麻，术中心电监护仪监护。取侧卧位，髋后外侧切口，股骨颈骨折的手术操作与其他年龄段患者操作相同。股骨粗隆间骨折，需要将骨折分离的股骨大、小粗隆重新复位，用钢丝捆绑固定，股骨距部位的骨缺损用骨水泥充填、重塑。股骨粗隆间骨折患者术中适当输血，本组8例术中输血200~800 ml，平均400 ml。关节腔内置负压引流管，48~72 h后拔除。［结果］23例均顺利通过手术，术后下床时间2~7 d，平均4 d，住院时间15~28 d,平均21 d。并发症：6例术后出现一过性精神障碍，经过治疗逐渐恢复；1例出现患肢轻度深静脉炎，对症处理后未影响治疗效果；1例95岁女性患者ⅢB型股骨粗隆间骨折，术后3周死于多脏器功能衰竭。16例(9例股骨粗隆间骨折，7例股骨颈骨折)有随诊结果，随访5~36个月，平均8个月。10例(6例股骨粗隆间骨折，4例股骨颈骨折)基本达到骨折前的状况，5例(2例粗隆间骨折，3例股骨颈骨折)生活部分自理，1例股骨粗隆间骨折患者术后6个月死于其他疾病。［结论］人工股骨头置换治疗90岁以上患者髋部骨折，疗效满意，可早下床活动，减少并发症，降低死亡率，改善生活质量，减轻家庭生活护理负担。

　　关键词：90岁以上；髋部骨折；人工股骨头

　　Cemented hemiarthroplasty for hip fractures in the elderly patients over 90 years old
Abstract：［Objective］To review the effect of 23 cemented hemiarthroplasties in elderly patients over 90 years old with hip fractures.［Method］There were 23 eases (24 hips) in this group including 7 males and 16 females, aged 90 ~ 100 years with an average of 94 years. There were 6 eases of type III and 4 eases of type IV of femoral neck fractures according to the classification of Garden; and 6 eases of type III A, 6 eases of type III B and 1 ease of type IV of intertrochanteric fractures according to the classification of Evans. After patients had admitted to hospital, the affected extremity was maintained with skin traction, medical disorders were treated properly, and no absolute contraindication was found after thorough examination. Femoral hemiarthroplasty was performed after the patient' s general condition reached stable. All patients were generally anesthetized and monitored with cardioelectrography. The separated greater and lesser trochanteric fragments were reduced and fixed with steel wires. Bone defect in the femoral calcar was crammed with bone cement. Blood was transfused in 8 patients with intertrochanteric fracture between 200 ~ 800 ml with an average of 400 ml during the operation. Suction drainage was removed 48 ~ 72 hours after the operation.［Result］All operations were successful, and the patients got out of the bed after 2~7 days with an average of 4 days. The period of hospitalization was between 15 ~ 28 days with an average of 21 days. Complications were as following: psychological disorders were found in 6 eases after the operation, but gradually recovered after appropriate treatments; 1 patient got deep phlebitis, but the affected extremity had not been harmed after proper treatment, 1 95 yearold patient with type III B intertrochanteric fracture died of multiple organs failure 3 weeks after the operation. Sixteen patients, of which 9 were with intertrochanteric fractures, and 7 with femoral neck fractures, were followed up for 5 to 36 months with an average of 8 month. According to the result, daily activities resumed completely in 10 cases( 6 intertrochanteric fractures and 4 femoral neck fractures) , daily activities resumed partly in 5 cases (2 intertrochamteric fractures and 3 femoral neck fractures ) , 1 patient with intertrochanteric fracture die of other diseases 6 months after the operation.［Conclusion］It' s an effective method to treat hip fractures in patients over 90 years with artificial femoral head reduction. The result is satisfactory and it has advantaged such as less complications, less mortality rate, better life quality, and the burden of patient' family could been reduced.

　　Key words：Elderly；Hip fracture；Artificial joint

　　自2000年1月~2004年5月，作者采用人工股骨头置换术治疗90岁以上患者髋部骨折23例，收到了较好的疗效，报告如下。

　　1  临床资料

　　11  一般资料

　　本组23例(24髋)，男7例，女16例。年龄90~100岁，平均94岁。骨折分类：股骨颈骨折10例，按Garden分型，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例；股骨粗隆间骨折13例(1例为双侧)，按Evans分型，ⅢA型6例，ⅢB型6例，Ⅳ型1例。除2例在室外摔伤外，其余骨折均发生在室内。5例出现一过性头晕摔倒；4例被地毯绊倒；3例下床时足部蹬空；9例自行滑倒摔伤。本组患者在骨折前均并存各种不同程度的老年病，并存3种疾病者8例；4种疾病者9例；5种以上疾病者6例，但伤前大部分都能生活部分自理。23例(24髋)均采用骨水泥型人工股骨头置换，其中13例(14髋)为国产双极人工股骨头，11例为德国Link公司双极股骨头。

　　12 围手术期处理

　　90岁以上髋部骨折患者的手术成功与否，关键在于围手术期的处理。(1)术前处理：患者入院后对患肢暂行皮牵引制动。经治医师尽快了解患者的健康情况，除掌握有关骨折的资料外，更重要的是了解患者有哪些并存病、目前治疗情况如何以及在服用什么药物。有些患者自己讲不清楚应向家属了解。对已经掌握的疾病，应尽快请有关内科医师会诊，协助评估患者的全身状况，提出继续治疗方案。进行各项术前检查，一旦术前准备完毕，应尽快手术，因为高龄患者卧床后，病情变化较快，避免一些不必要的检查而延误手术时机；(2)术中处理：术中处理主要是由麻醉医师掌握，包括气管插管全麻，心电监护仪监护，控制血压、心率，调整液体出入量等。与手术医师有关的是：患者麻醉完毕后，应该尽快抓紧时间手术，术中操作应做到：快、轻、准，减少术中出血量，缩短手术操作时间；(3)术后处理：预防性应用抗生素(一定要掌握用药量：一般用成人的1／3或1／4即可)，对症支持疗法，因为高龄患者术后胃肠功能较差，可适量用一些能量合剂，补充白蛋白、维生素等。关节内引流管24~72 h拔除。最重要的是术后早期起床，如果患者的一般情况允许，术后第2 d即可在床上坐起，由护士或家属协助扣背咳痰，嘱其深呼吸，防止肺部并发症。术后3 d，可在有人保护下离床活动。

　　13  手术操作要点

　　股骨颈骨折人工股骨头置换与其他年龄段患者手术操作基本相同，不另行赘述。而股骨粗隆间骨折的术中操作相对比较复杂，因为股骨粗隆部位粉碎性骨折、骨缺损较多，大、小粗隆骨折移位，股骨颈往往嵌插股骨粗隆部位。作者的做法是：将股骨大、小粗隆复位，分别用钢丝环扎或“8”字捆绑固定。股骨距部位的骨缺损用骨水泥充填。插入人工股骨头前倾角的确定：在髋、膝屈曲90°时，足底与地面平行，此时插入的人工股骨头在股骨髁的平面向前倾约15~20°，即为合适的前倾角。股骨头的选择：直径应小于移除的股骨头1~2 mm。人工股骨头复位后屈、伸或稍内收活动无脱位，认为关节安装合适。关节腔内置负压引流管，缝合关节囊，分层关闭切口。

　　2  结果

　　23例(24髋)均顺利通过手术，手术时间40~75 min；平均55 min。股骨颈骨折患者术中均未输血，8例股骨粗隆间骨折患者输血，输血量为200~800 ml，平均400 ml。术后下床时间2~7 d，平均4 d，住院时间15~28 d，平均21 d。并发症：6例术后出现一过性精神障碍，经治疗逐渐好转；1例出现轻度深静脉炎，对症处理后未影响治疗效果；1例95岁女性股骨粗隆间ⅢB型骨折患者，伤后3周入院，当时已有坠积性肺炎征兆，术后出现肺部感染，虽经积极抗感染治疗，但最终未能挽回该患者的生命，于术后3周死于多脏器功能衰竭。16例(9例股骨粗隆间骨折，7例股骨颈骨折)获得随访5~36个月，平均8个月。10例(6例股骨粗隆间骨折，4例股骨颈骨折)恢复至骨折前的状况；5例(2例粗隆间骨折，3例股骨颈骨折)生活能部分自理；1例股骨粗隆间骨折患者于术后6个月死于其他疾病。本组1例90岁盲人患者，左下肢小儿麻痹，摔伤致股骨颈骨折，伤后曾拒绝治疗，在家人的劝说及作者的努力下，为其成功的进行了特制双极人工股骨头置换术(图1、2)，术后3 d开始在他人搀扶下离床活动。

　　本组1位97岁女性患者，半年之内先后双侧股骨粗隆间骨折，作者先后成功的为该患者进行了双侧股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术（图3），术后恢复顺利，术后2个月生活大部分自理。

　　3  讨论

　　随着社会的，长寿老人在不断增多，由于老年人股骨近端骨质疏松，髋部骨折患者也将随之增多，对90岁以上患者髋部骨折治疗方法的选择是一个比较棘手的难题，而90岁以上患者的股骨粗隆间骨折及股骨颈骨折多为非稳定性骨折，内固定可能引起螺钉切割、钉板松动等导致治疗失败，难以达到早期下床目的。Chan等〔1〕认为，采用骨水泥型半关节置换治疗高龄患者股骨粗隆间骨折优于内固定，前者可迅速的恢复行走功能，减少骨萎缩，改善全身情况。Rodop等〔2〕采用双极人工股骨头治疗54例非稳定性股骨粗隆间骨折，年龄64~91岁，平均756岁，至出院时98％的患者可扶助行器行走。

　　Haidukewych等〔3〕应用人工关节置换治疗60例内固定失败的股骨粗隆间骨折患者，年龄54~96岁，平均78岁，全关节置换32例，半关节置换28例，术前全部患者都因髋部存在严重疼痛而丧失行走功能。54例获随访，平均随访5 a，10例因其他疾病死亡；20例恢复行走功能；13例扶手杖可在室内活动；7例生活部分自理；4例因其他内科疾病不能活动。有作者采用特制人工股骨头治疗老年患者股骨粗隆间骨折〔4〕，作者认为普通人工股骨头即可，保留股骨大、小粗隆，避免更多的创伤。对90岁以上患者的髋部骨折，治疗的主要目的不在于骨折如何复位固定，而在于患者如何能早期下床，因为有相当一部分患者在骨折内固定后需要一定时间的卧床，可能未等到骨折愈合就被并发症夺去了生命。所以作者选择了人工股骨头置换，人工股骨头置换从手术时间、术中输血与Richard钉等内固定方法比较无明显差异，但人工股骨头置换术后可早期下床。当然，90岁以上患者人工股骨头置换术的风险较80岁以下患者明显增大，不仅需要多学科的协同治疗，而且需要取得家属的支持与配合。如果能恰当掌握手术适应证，充分做好围手术期处理，人工股骨头置换治疗90岁以上患者髋部骨折可取得满意的疗效。
    
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　　〔1〕Chan KC,Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures［J］.Clin Orthorp,2000,371:206-215.

　　〔2〕Rodop O,Kiral A,Kaplan H,et al.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures［J］.Inter Orthop(SICOT),2002,26:233-237.

　　〔3〕Haidukewych GJ,Berry DJ.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures［J］.J Bone Joint Surg,2003,85:899-904.

　　〔4〕易善均，潘有春，李廷林,等.特制股骨假体置换治疗老年粗隆部不稳定骨折［J］.矫形外科杂志,2004，12(21-22)：1651-1653.