关节内跟骨骨折内固定治疗与并发症

          作者：潘永太 许世建 郑文忠 肖奕增 黄春福 张秋林 王秋根

【关键词】  骨折固定

    摘 要：［目的］提高钢板内固定关节内跟骨骨折的手术疗效、减少手术并发症。［方法］对跟骨骨折行切开复位钢板内固定治疗的51例患者进行随访，并对出现的并发症进行回顾性分析。［结果］51例56足中，47足骨折愈合优良，6足术后发生复位不佳、畸形愈合、切口延迟愈合、感染等并发症，发生率为11.7%。［结论］切开复位钢板内固定可作为治疗波及距下关节跟骨骨折的主要方法，术中注意操作细节、解剖复位可以减少并发症。

　　关键词：跟骨；骨折固定；并发症

　　The treatment of intraarticular calcaneal fractures with interal fixation and the following complications

　　Abstract：［Objective］To study how to decrease the complications and improve  efficacy of the open reduction and internal fixation(ORIF) with plate for intraarticular calcaneal fractures.［Method］Fiftyone patients(56 feet),treated with ORIF, were followed up for 6 to 36 months, and the associated complications were analyzed retrospectively.［Result］Complications were found in 6 cases, including postoperative wound dehiscence in 2(infection in 1), malunion(failure to achieve reduction ) in 4.The percentage of complication was 11.7%.［Conclusion］ORIF with plate could be the main treatment for intraarticular calcaneal fractures. Should attention be paid to the detail skill and anatomical reduction, many complications could be avoided.

　　Key words Calcaneus;Fracture fixation;Complication
   
　　跟骨骨折是足部的常见损伤，占跗骨骨折60%～65%、所有骨折的2%［1,2］。关节内骨折占所有跟骨骨折的70％。跟骨骨折最常见的致伤原因是高处坠落，常伴有脊柱骨折。近来随着业及建筑业的有升高的趋势。
本文回顾性分析本院从1999年6月～2004年6月，对58例(64足)跟骨骨折进行的开放复位钢板内固定治疗加以分析。其中51例(56足)得到随访，总有效率为88．4％，有9足出现不同并发症，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料

　　本组51例(56足)，男43例，女8例，双侧5例，年龄21～56岁，平均34．5岁。受伤原因：高处坠落致伤39例，交通事故12例。合并伤情况：12例合并胸腰椎骨折，1例脾破裂并肋骨骨折，2例有骨盆骨折伴创伤性休克，1例有胫骨平台骨折。受伤至手术时间：1～21d，平均7．6d。56足均为波及距下关节伴有不同程度移位的跟骨闭合性损伤。骨折分型：按Sanders分型标准：Ⅱ型骨折15足，Ⅲ型骨折31足，Ⅳ型骨折10足。均在全身情况稳定，伤后 24h以内或跟部肿胀消退后行手术治疗；当天不作手术且肿胀明显的患者，加用20％甘露醇脱水。术前拍摄跟骨正侧位加轴位X线片，跟骨CT扫描，有条件者行患侧跟骨三维CT重建。Ⅲ型或Ⅳ型骨折患者应用自体髂骨植骨。

　　1．2 内固定材料

　　通用(国际)医疗器材公司提供的“Y”或“H”形重建钢板。

　　1．3 手术方法

　　采用外侧“L”形切口，纵形切口位于跟腱和腓骨长短肌腱之间，水平切口位于外踝尖部和足底皮肤之间。切开皮肤后，从骨膜下翻起皮瓣 (注意保护皮瓣内腓肠神经)，牵开腓骨长、短肌腱，显露距下关节和跟骨关节，寻找骨折线，认清关节面骨折情况。取出载距突关节面外侧压缩移位的关节内骨折块。先内翻跟骨结节，同时向下牵引，再外翻，以纠正跟骨短缩及跟骨结节内翻，使跟骨内侧壁复位，用克氏针维持复位。然后把取出的关节面骨折块复位，并恢复Gissane角、Bhler角和跟骨关节面，克氏针固定各骨折块。透视检查骨折位置，尤其是Broden位查看跟骨后关节面是否完全复位。Ⅳ型骨折或大多数Ⅲ型骨折压缩严重，空腔较大，需取髂骨植骨。复位满意后，根据骨折类型、粉碎程度及距下关节损伤情况，选择合适的跟骨钢板，固定跟骨内、外侧壁骨折块，结节部骨折块及后关节面骨折块，应用螺钉固定外侧壁骨折块至载距突下骨皮质上，以确保固定确实可靠。确切固定后拔除临时固定之克氏针，伤口放置引流条引流。少数严重粉碎骨折需加用内侧切口协助复位固定。

　　1．4 术后处理

　　术后常规应用抗菌素5～7d，20％甘露醇脱水及足部抬高3～5d，以利消肿。术后积极练习踝关节及足趾活动，术后3个月后开始逐渐负重。

　　2 结果

　　术后随访6～36个月，平均13．6个月。56足骨折全部愈合，钢板螺钉无折断，足外观基本正常，行走灵活无明显疼痛。按AOFAS后足踝关节评分标准［3］，平均分86．5分(满分100分)，关节功能优良率达88．4％。术后共有6足发生并发症：因拆线较早切口裂开1例，浅表感染伴皮缘坏死1例；骨折复位不佳、畸形愈合4例，其中1例Bhler角<5°，3例伴跟骨高度明显丢失，1例Gissane角成锐角，有1例跟骨骨折塌陷、跟骨宽度未予纠正。对于切口裂开，经换药平均 1个月余创口愈合；感染伴皮缘坏死的1例经过换药冲洗引流3周后，行局部皮瓣转移后愈合。骨折复位不佳、距下关节疼痛严重者，2例作距下关节融合术，2例未作处理。

　　3　典型病例      

　　患者，男性，48岁，因“高处坠落致右足肿痛、活动障碍4h”入院。入院查体：全身一般情况可，心肺腹无明显异常。右足明显肿胀、青紫，足跟部压痛明显，可触及骨擦感、闻及骨擦音，末梢血运可。足背动脉搏动可触及，足趾感觉、运动可。X线片示：右跟骨粉碎性骨折，跟骨丘部蹋陷，关节面向前向内翻转，Bhler角约0°，Gissane角约100°(图1)。CT示：右跟骨 Sanders分型Ⅲ AB型骨折(图2)。诊断：右跟骨粉碎性骨折(Ⅲ型)。入院后急诊行右跟骨骨折切开复位、植骨、钢板内固定术，术后患肢抬高，抗菌素防感染、止血、消肿等治疗，术后X线片示：右跟骨Bhler角约35°，Gissane角约135°(图3)。治愈出院。术后3个月下地行走无不适，关节功能优，按AOFAS后足踝关节评分标准达91．0分。

　　3  讨论

　　跟骨骨折是足部的常见损伤，随着切开复位、钢板内固定方法在临床的推广，大多数患者恢复了健康，但也出现了一些术后并发症，如切口延迟愈合、感染、螺钉松动、跟骨畸形愈合等。分析其并发症的发生原因，对改进手术方法、减少并发症有较为重要的意义。

　　3．1  软组织修复和感染的问题

　　跟骨骨折的软组织修复和感染问题较其它部位的骨折突出，这是因为跟骨外侧软组织较薄，跟骨表面致密结缔组织和皮肤血运差，抗感染能力差，术后易并发感染、皮肤坏死、切口裂开。通常感染分为深部感染和浅表感染，报告浅表感染10％～27％，深部感染1．3％～2．5％［1,2］。本组1例术后10d切口愈合良好，拆线后出现切口裂开。经烤灯照射，增加局部血供，重新缝合后愈合。感染伴皮缘坏死的1例经过换药冲洗引流3周后，行局部皮瓣转移后愈合。

　　3．1．1 选择恰当的手术时机、运用各种方法尽量减轻肿胀。俞光荣等［4］认为跟骨骨折后肿胀严重，其高峰期在伤后3d左右，极易出现张力性水泡，故其手术时间应在肿胀高峰期前或后，伤后即手术可减少术后肿胀，创口愈合困难等并发症。但手术中出血多，皮肤准备不充分，容易发生创口感染。在肿胀减退而疤痕组织又未形成前则是较理想的手术时间，以3～7d为宜，术前制动，局部冰敷，使用消肿药物有利于减轻局部肿胀。如已出现张力性水泡，手术延迟到伤后10～14d。
   
　　3．1．2 正确的手术入路、保护好软组织血供。切口的纵向部分起始于外踝上5．0cm，位于跟腱的前缘下行至外踝下2cm，弧形向前延伸至第5跖骨基底。一刀切到跟骨表面，骨膜下分离切口两侧皮瓣，把腓肠神经或胫神经分支及跟外侧血管保留在皮瓣内，同时应用克氏针插入腓骨或距骨固定皮瓣而减少牵拉对血运的影响。切口水平段应低于外踝尖下2cm，位置宁低勿高：当切口水平段位置偏上时，很容易损伤跟外侧血管及皮神经，造成跟外侧皮肤血供减少及神经营养障碍，使得局部抗感染能力及切口愈合能力下降。另一方面切口位置偏高，在放置和固定钢板时，跟外侧皮肤必须潜行剥离，并用力向下牵拉，才能暴露跟骨结节外侧。用力过大或牵拉时间过长，易造成皮肤挫伤，甚至坏死，导致切口愈合困难或不愈合，而发生感染。

　　3．1．3 选用厚度薄、塑型好的内固定材料。当跟骨内外翻畸形未矫正、跟骨过宽或放置较厚的钢板时，常造成切口缝合张力过大。植入一定厚度的钢板后张力更大，使供血的血管闭塞所致［５］。

　　3．1．4 正确的围手术期处理也是促进切口愈合、预防感染的关键因素之一：术前戒烟、控制糖尿病。术中严格无菌操作技术，术中、术后使用有效抗菌素。术后注意切口引流通畅，及时清除切口内积血，及时更换敷料，保持切口干燥；术后抬高患肢，练习活动下肢肌肉，可减轻水肿；应用烤灯照射，增加局部温度，可促进足跟部有效血循环增加，促进切口愈合。避免早期拆线，先间断拆线、再拆除余线可防止切口裂开。

　　3.2 力争解剖复位，预防畸形愈合

　　由于跟骨骨折大多为压缩骨折，关节面严重塌陷，Sanders等认为影响跟骨骨折疗效的主要原因是，由外侧入路进行手术因视线受阻而使关节内骨折的复位变得困难，解剖复位的机会随骨折块的增多而减少，故手术治疗仅对Ⅱ、Ⅲ型骨折疗效较好，对Ⅳ型骨折无论是手术内固定还是关节融合疗效均不满意。在他们的资料中，Ⅳ型骨折的解剖复位率为0％，优良率仅为9％。这说明跟骨骨折术后畸形愈合率较高。本组有4例跟骨明显畸形愈合、距下关节疼痛不适，发生率为7．1％，其中2例为Ⅳ型骨折(占Ⅳ型骨折20％)，2例为Ⅲ型骨折(占Ⅳ型骨折6．4％)，包括Bhler角变小、骨折塌陷、高度明显丢失、跟骨宽度增宽及外翻等。

　　本组结果与之差别较大的原因，一是Sanders等报道的资料较早，与手术器械等不太成熟有关。另一方面可能与作者重视以下手术细节有关。

　　3．2．1  解剖复位、牢固固定。跟骨骨折一旦选择了手术治疗，就应该力争解剖复位，否则最好还是采用非手术治疗。关节面的解剖复位是手术的关健。本方法取出载距突关节面外侧压缩移位的关节内骨折块，在恢复内侧面和轴线后，直视下复位关节面骨折块。对Ⅲ型、Ⅳ型骨折关节面较碎，可先用细克氏针将关节面拼好后再复位距下关节面。因此关节面可达解剖复位或近似解剖复位。

　　因跟骨内侧载距突是跟骨内部皮质骨最厚的部位，周围有较多韧带附着，位置较恒定，即使载距突发生骨折，也极少发生移位。所以应以内侧未移位的载距突为中心进行复位和固定，螺钉长度以穿透载距突内侧骨皮质为最佳固定力学强度。固定至载距突的螺钉应为皮质骨螺钉，其余应为松质骨螺钉。在行载距突螺钉固定时，螺钉方向应指向载距突的体表标志(内踝尖下2．5cm)，大致方向为平行后关节面，自关节面下0．5cm处拧入，这样能最大可能的减少螺钉位置的偏差。术中必须行跟骨侧位、轴位及Broden位透视，如有可能应当在C形臂下行四个位置的Broden位透视，保证关节面的复位，避免螺钉位置不良情况的发生。术中完成固定后进行距下关节被动活动也是必要的，这不仅能检查距下关节的活动度，而且能够防止螺钉问题的发生。

　　3．2．2 跟骨长、宽、高的准确复位是影响跟骨骨折疗效的重要因素。手术治疗的重点不应只限于对距下关节的复位。Melcher等认为，距下关节的良好复位只是影响疗效的一个方面，恢复跟骨的长、宽、高和轴线似乎更重要。术中行“C”臂机透视，位置满意，尤其是力线恢复后再选择适合的跟骨钢板，并将钢板塑形使之与跟骨外侧面相服贴。对于骨缺损严重，尤其是跟骨关节骨缺损者，应跨关节内固定至骰骨上。

　　跟骨高度丢失、宽度增加的原因：一方面复位固定时，可能没有有效地恢复跟骨的三维结构和轴线［6］。对于跟骨塌陷粉碎骨折，术中未完全牵引复位，即进行固定，钢板固定不够牢靠，患足负重过早等；另一方面复位固定时，螺钉可能没有有效地固定到载距突上。

　　3．2．3 对于骨质疏松患者，尤其是老年患者，Ⅳ型骨折及大部分Ⅲ型骨折取髂骨植骨。Sanders在20世纪90年代初认为跟骨骨折复位后无须植骨。目前一些学者认为除非有很大的空腔才主张植骨，因其为松质骨，血运丰富，易于生长。但多数学者认为因为跟骨关节内骨折在切开复位内固定恢复关节面平整后，其下方多有空腔存在，而跟骨为负重量大的关节，且术后易于粘连，要求早期活动，故主张行自体骨或异体骨植入。因骨折块压缩复位后造成骨质缺损较多或距下关节面严重塌陷者，取植骨既可充填骨质缺损、促进骨折愈合，又达到支撑塌陷关节面之目的，防止负重时复位后的后关节面再塌陷。

　　3．3 其他

　　其他报道有跟骨骨折的神经损伤、足部筋膜间室综合征、关节不稳、肌腱嵌压、撞击征等［2,5］。本组无此类并发症发生。

　　文献：

　　［1］Sanders R．Current concepts review：Displaced intraarticular fractures of the calcaneus［J］．J Bone Joint Surg(Am)：2000,82：225-250．

　　［2］Lim EVA，Leung JPF．Complications of intraarticular　calcaneal fracture［J］．Clin Orthop， 2001，391：7-16．

　　［3］Kitaoka HB，Alexander IL,Adelaar RS,et al．Clinical rating systems for the ankle hindfoot， midfoot，hallux，and lesser toes［Ｊ］．Foot Ankle Int，1994，15(7)：349．

　　［4］俞光荣，梅炯，蔡宣松，等．重建钢板治疗跟骨骨折36例报告［J］.矫形外科杂志，2000,7(8)：755-757．

　　［5］Barei DP,Bellabarba C，Sangeorzan BJ， et al．Fracture of the calcaneus［J］．Orthop Clin North(Am)：2002，33(1)：263．

　　［6］Harvey EJ,Grujic，Early JS,et al．Mobidity associated with ORIF of intraarticular calcaneal fractures using a lateral approach［Ｊ］．Foot Ankle Int,2001，22(11)：868-873．