冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗不足的伦理思考
[摘要]经皮冠状动脉介入(PCI)能够有效恢复冠心病患者缺血心肌的再灌注。目前能够接受PCI的患者仅占患病总体的一小部分，冠心病患者尚存在PCI治疗不足的情况。
[关键词]经皮冠状动脉介入；冠心病；医学伦
流行病学资料表明：1998年我国14组人群25—74岁冠心病事件标化发病率男性为1—183／10万，女性0—113／10万，地区差异很大，呈北高南低、城市高于的地区分布特征[1] 。近年来，随着我国和人民生活方式的改变，人群血压、血清总胆固醇水平以及体重指数等均呈上升趋势；并且随着人口老龄化加剧，预示我国冠心病的发病率将可能逐渐上升。PCI是一条能够有效再灌注冠心病患者缺血心肌的治疗途径。据估计，2001年我国完成此项治疗约有1．6万例[2]，并且每年例数以30％一40％速率增长。根据上述数据推测，每年接受PCI治疗冠心病的患者数量远远少于实际冠心病患者数量。因此冠心病患者尚存在PCI不足的情况。本文试图从伦理学的角度来探讨此现象的原因及解决途径。
1 冠心病患者PCI治疗不足原因的伦理学思考
1．1 患者缺乏冠心病与PCI的相关知识
冠心病的临床表现形式多种多样，有时与其它系统疾病的表现相交叉，使得一部分患者忽视了冠心病的存在，从而使作为可能接受PCI的冠心病患者基数人群减少；另外，尚有一部分被诊断为冠心病的患者缺乏对冠心病合并症(急性心肌梗死、心脏猝死)严重性的认识，不愿意也不积极接受PCI；还有一部分患者因缺乏对PCI技术本身及其疗效的认识，在选择自己是否进行PCI治疗时迟疑不决，持观望态度，抱着走一步看一步的观点，而不愿积极接受PCI。
1．2 患者经济条件的制约
据统计，2005年我国城镇居民人均可支配收入为10493元，农村居民人均纯收入为3255元 [3]。然而PCI的费用少则数万，多则数十万，这对许多家庭来说是一个巨大的经济负担。对那些无支付能力的患者来说，即使他们内心很想接受PCI，但因为自身经济条件限制，也只能选择放弃；对那些有支付能力但经济条件不宽裕的患者，他们在面临是否选择PCI时，同样有些患者会选择放弃，因为他们不想“因病致贫”，不想因为自己治病而给家人带来巨大的经济债务。因此，对这部分患者来说，经济条件的制约不仅是剥夺他们接受PCI的机会，而且是剥夺他们再次享受健康的权利。
1．3 医者原因
PCI是一项治疗冠心病的高新技术，存在着手术风险和并发症，在PCI并发症中，冠状动脉夹层瘤、急性闭塞、急性心肌梗死、急诊冠脉搭桥和死亡发生率分别为1．6％ 、0．36％ 、0．5％ 、0．18％ 和0．9％ 。再加上医疗活动中医患双方的利益冲突加重了医患之间戒备心理，而“举证责任倒置制度”迫使医生在诊治患者时首先想的是如何保护自己[4]，如
何保护自己的名誉及免受不必要的医疗纠纷，而忽视了自己的职业道德：救死扶伤，全心全意为人民服务的医德原则，所以医生在选择PCI对象时可能会将以下患者排除在PCI之外。具体表现为：①对于急性心肌梗死患者。尽管有大量证据证明尽早开通梗死相关血管可使患者明显受益，但此时手术风险极大，手术并发症高，许多医生不愿冒险手术。②对于冠脉条件极差的患者。有些患者病情严重，药物治疗无效且不能耐受开胸搭桥手术，介入手术是惟一能接受的方法。然而由于此类患者手术风险极大，死亡率高达50％而被排除于“手术适应症”以外。③对溶栓失败的急性心肌梗死患者。因为补救性PCI仍可减少死亡，改善心功能。因此主张在溶栓后仍有明显胸痛、抬高的ST段无明显回落，临床提示未再通或有再梗死证据者，应进行补救性PCI。但手术当中抗凝药物的应用可能加重出血并发症，手术风险增加，医生往往放弃对此类患者进行补救性PCI。
1．4 基层技术与设备条件的制约
在相当多的基层医院，尚未开展PCI，使得因急性心肌梗死而能进行急诊PCI的患者数量减少，当其中部分患者内科药物治疗“痊愈”后，他们会继续选择内科药物治疗，而不寻求更积极的择期PCI治疗；另外，至少有50％ 的医院PCI仍处于起步阶段，缺乏开展PCI的齐全的设备与技术条件，这类医院往往器械供应商较少，不能保证支架种类和型号齐全，许多应该使用药物支架的患者使用了普通支架，不能获得最佳治疗效果，广大患者的医疗需求在基层医院得不到应有的满足，不利于体现医疗服务对患者的公平性。
1．5 对于急诊患者，医院缺乏提供急诊PCI治疗的有效畅通绿色通道
目前一致公认，急性心肌梗死发病l2小时以内或虽发病超过l2小时，但仍有胸痛及心电图ST段抬高者，以及急性心肌梗死并发心源性休克患者应首选直接PCI治疗；适合再灌注治疗但对溶栓禁忌者也应行PCI。急诊PCI能更大程度地改善急性心肌梗死患者的预后。然而，进行急诊PCI往往需要患者、患者家属、医院急诊科、心内科、放射科、收费处、后勤科室甚至是相关院领导通力合作，才能顺利进行。
但在有些有能力开展PCI治疗的医院，往往因为医院布局不合理，就诊流程繁杂，效率低，服务质量差，而延误患者治疗时机；医务人员缺乏职业道德和责任心，缺乏对患者的爱心、热心与关心，漠视患者的疾苦与生命，不给患者采取积极的治疗措施；医院始终把经济效益放在首位，对那些尚有经济能力而短时间难以筹集足够现金提出急诊PCI治疗要求的患者，医院也不采取“通融”政策，缺乏以人为本的服务理念，以各种理由拒绝给患者进行急诊PCI治疗。
1．6 我国目前的医疗保险制度制约
自1998年l2月国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，在全国范围内进行城镇职工医疗保障制度改革，确实在一定程度上改善了我国部分人群的医疗状况。然而，现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。到目前为止，社会医疗保险覆盖率的人群不足1．5亿人，只占总人口的10％左右[5]。上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解。近年来，国家又面向广大农村逐渐推行了新型农村合作医疗，在某种程度上降低了广大农民的医疗风险。但是在涉及冠心病需进行PCI治疗这样的大病的费用分担时，个人分担比例仍较高，对部分冠心病患者来说，医疗保险所提供的费用相对PCI的总费用可能只是起到“杯水车薪”的作用，使得经济困难的患者仍然不能享受PCI治疗。
2 冠心病患者PCI治疗不足的解决途径
2．1 提高患者对冠心病与PCI的认识，促使患者及时就医
据卫生部公布的1988—1996年我国城市和农村冠心病病死率的资料表明，9年内城市冠心病增加53．4％ ，平均以每年5．9％的速度递增；农村9年内冠心病增加40．4％ ，平均以每年5．0％ 的速度递增。北京地区心血管病监测1984—1993年急性冠心病事件发病率也呈上升的趋势，人群年龄标化发病率年平均增加为男性2．3％ ，女性1．6％。男性高于女性的性别差异明显。MONICA部分人群1984 1997年l4年内男性冠心病事件年龄标化发病率增加67％ ，平均每年增加2．1％ ，合计人群增长1．7％l 。因此，在我国广泛开展冠心病的人群防治工作是十分重要的，也是十分必要的。有必要让冠心病患者了解冠心病的临床表现、并发症、治疗(包括PCI)及预防。将冠心病与PCI的相关知识印制成小册子或以板报的形式在社区广泛宣传，同时也可借助媒体宣传，这样有助于提高全民健康意识及整体人121素质，使更多的冠心病患者了解冠心病与PCI的相关知识，促使他们及时就医与治疗(包括PCI)。
有些冠心病患者选择放弃PCI，在很大程度上由于患者无支付能力。因此，进一步加速我国经济发展，提高人民收入水平，调整收入分配，特别是增加低收入人群收入水平，不但有利于缩小贫富差距，促进社会的安定与和谐，而且使更多冠心病患者有接受PCI治疗的支付能力，保证他们的疾病能够得到有效治疗。
2．3 构建和谐医患关系，提高PCI医生伦理道德修养
知情同意是医患关系中的一个最基本的伦理原则。知情同意原则要求PCI医生在准备治疗时必须向病人提供充分的资料，将PCI的疗效、风险、花费如实的告知病人而不进行诱导医疗，使病人能独立自主的作出接受或拒绝PCI的判断。对于患者，则应充分理解、信任PCI医生，积极配合并提出自己的合理意见。只有医患双方相互尊重、信任、理解，才能建立和谐的医患关系，这也是PCI医生顺利开展PCI的前提条件之一。作为PCI医生，从事着神圣而崇高的职业，在执行诊疗过程中，应遵守一定的道德原则：包括以人为本的原则；全心全意为人民服务的医德原则；社会主义人道主义原则及医务人员对患者救死扶伤的道德义务，并依据这一道德原则合理地选择诊疗方案，尽力避免PCI技术带来的不良影响。当然，我们也承认自卫性医疗行为在一定时期存在的可行性。但无论怎样，在实施自卫性医疗行为时，不可背离其职业道德，这种职业行为上的自我保护应受到道德和伦理上的约束和控制。因此，PCI医生在面临危重患者而又有PCI手术适应症时，不是因为过多的考虑手术风险而不愿为这些患者作PCI治疗的尝试，而是应全力为患者进行PCI治疗[6]。
2．4 促进基层PCI的开展
基层医院面临一个巨大的就医群体，因此，促进基层医院PCI的开展，将会使更多的冠心病患者从中受益。应该从以下几方面去促进基层医院PCI的开展。首先，政府、卫生行政部门与医院应加大对开展PCI所需设备、技术的投入，为基层医院PCI的开展提供物质上的支持；其次，要打破目前PCI技术只为大型医院医务人员垄断的格局，国家卫生行政部门应设立PCI技术培训机构，加强对基层医院医务人员技术的培训，为基层医院PCI的开展提供技术上的支持；再次，国家卫生行政部门应加强对开展PCI医院的监管，保证此技术健康有序的发展，造福于冠心病患者。
2．5 加强医院管理，确保急诊PCI绿色通道通畅
急性心肌梗死患者若能顺利进行急诊PCI治疗，对患者来说则可以最大程度地挽救受损心肌，甚至是生命。因此，在这些医院加强医院管理显得尤为重要。医院有必要进行内部管理流程重组和医疗服务流程重组[7]，提高服务效率与品质。具体表现为：实现医院布局合理，服务流程优化；实现面向患者的微笑服务，无障碍服务；实现医务人员急病人之所急，想病人之所想，团结协作，爱岗敬业，乐于奉献的精神；实现医院始终坚持以病人为中心，以提高医)疗服务质量为主题的管理目标；实现医院效益与公益兼顾的原则，遇到急诊患者，始终坚持把抢救患者生命放在首位，体现医院的公益性。通过以上举措来确保急诊PCI绿色通道通畅，从而挽救更多急性心肌梗死患者生命。
2．6 继续完善医疗保险制度，惠及广大冠心病患者
在巩固目前城镇医疗保险制度与面向的新型农村合作医疗的前提下，不断完善医疗保障制度，构建健康保障基础制度，确保医疗保险制度稳健运行，实现医疗保险可持续发展。具体表现为：①要拓展覆盖范围、规范灵活的制度体系，不断完善医疗保险制度。建立健全覆盖多种人群，采用多种方式，以保障基本需求为主、兼顾多层次需求，形成制度覆盖广泛、保障方式规范灵活的医疗保障制度体系。实现制度覆盖到最广大的人群，保障方式适应不同的人群，保障水平在满足更广大人群基本医疗需求的同时，能够实现多层次的医疗保障。②进一步明确社会医疗保险政府责任。当今，社会上仍存在着负担不起医疗费用开支的低收人贫困人群，即所谓的社会弱势群体。在这种情况下，政府需要通过建立社会医疗保险，来保障国民的基本医疗需求，提高国民的整体健康水平。社会医疗保险属于政府行为，政府是保险计划的承办者，政府在社会医疗保险实施过程中承担着相应的责任，以体现医疗保障制度的公平性和可及性，解决社会弱势群体的医疗保障问题是政府应该承担的重要职责。③健全简约、调控灵敏的管理体系，确保医疗保险稳健运行。建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理。实现保障到位，基金平衡，调控灵敏，服务周到的管理目标。建立健全医疗保障管理体系，应该坚持以人为本的原则，树立正确的管理理念。要围绕人的需求和特点完善管理的制度、方式、流程和网络设计等各个方面。④鼓励商业性的保险公司参与。因为考虑到上述医疗保险制度仍不能覆盖所有的人群，对于一部分收入水平和消费水平都已经有了很大提高的居民，应该鼓励商业性的保险公司针对这部分人群的需求去开拓医疗保险市场，政府在税收上给予鼓励或者财政上给予补贴。因此，只有通过医疗保险制度的不断完善，形成良好的社会保障体系与医疗保障体系，才可能最大程度的惠及广大冠心病患者。
3 结语
目前，总体上我国冠心病患者尚存在PCI治疗不足的现象，其原因与患者自身、PCI医生、医疗机构及医疗保险制度等因素有关。因此，在今后的工作中，我们应共同努力消除这些因素，使更多的冠心病患者能够接受PCI治疗。
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[3] 石秀．国家统计局：城镇人均可支配收入达10493元[EB／OL]．http：／／finance．people．con．cn／GB／1037／4152289．htm1．2006一O3一O1．
[4] 刘继东，崔连群，李锋，等．冠状动脉介入治疗中的医患关系和利益冲突[J]．中国医学伦，2006，19(2)：49— 51．
[5] 钱海波，黄文龙，周文燕，等．论我国城镇医疗保障制度的缺失与出路[J]．中国医院，2006，10(6)：16—19．
[6] 盖玉生，李锋，刘继东，等．危重冠心病患者介入治疗的伦理思考[J]．中国医学伦理学，2005，18(5)：51—53．
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