肾窦内肾盂加肾实质切开治疗复杂性肾结石
【摘要】 目的 探讨复杂性肾结石手术取石方法。方法 对58例复杂性肾结石患者，采用肾窦内肾盂加肾实质切开取石术。结果 全部病例均取出结石，术后肾功能恢复好，小结石残留9例，并发漏尿4例，继发出血1例而行肾切除。结论 本术式操作简单、出血少、对肾功能影响小，适合于复杂性肾结石的。
【关键词】 肾结石；手术
复杂性肾结石的外科治疗较困难，我院1996年6月至2006年5月，采用不阻断肾蒂肾窦内肾盂加肾实质切开治疗复杂性肾结石58例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组58例，男31例，女27例，年龄18-66岁，平均40岁。病程4d-20年，平均38个月。左肾结石26例，右肾结石24例，双肾结石8例，多为肾盂处鹿角形结石并发上、中、下盏多发小结石。结石最大6.8cm×3.2cm，最小0.2cm×0.2cm。合并同侧输尿管结石4例，对侧输尿管结石5例，肾积水44例，慢性肾功能不全6例。
1.2 方法 本组均采用十一肋间切口。游离肾及输尿管上段，分离肾窦内肾盂，显露肾盂深部及肾盏漏斗部。手指触摸结石大小、位置及肾后动脉搏动情况，直视下V形或Y形切开肾盂，用脑膜剥离器分离结石与肾盂肾盏黏膜的粘连，松动结石，用取石钳夹住结石，轻轻推、拉、旋转直至取出大块结石；有的结石分支太大，嵌顿于肾盏，可先咬断结石分支，取出中央结石，再取出肾盏结石；或者用手指伸入肾盂，指扩法轻柔地扩大肾盏颈部，将结石挤入肾盂而取出。对于嵌顿于肾盏而肾实质又较厚的结石，我们采用肾后部段间区切开取石[1]，根据结石的位置，在所属肾后动脉段间区，链扣式缝两排2?0号肠线，于肠线间，用电刀切开肾实质，取出结石；对于肾积水较重，实质较薄的，可用手指将结石顶向肾实质，直接用电刀切开肾实质，取出结石，一般出血不多。反复冲洗，逐摸各肾盏，探查输尿管是否通畅，2?0号肠线水平褥式缝合肾实质，4?0号肠线关闭肾盂。本组42例术中放置双J管内引流，5例因肾内出血较多或肾积脓而放置造瘘管。所有病例均未阻断肾蒂血流。平均术中出血110mL。平均手术时间130min。
2 结 果
本组57例术后血尿7d左右转清，切口漏尿4例，经充分引流、换药后愈合，6例慢性肾功能不全的患者术后肾功能改善。52例3个月后复查，KUB+IVP示患肾积水明显减轻。小结石残留9例，给予口服排石药物或3个月后行体外震波碎石治疗。放置双J管者术后1月左右经膀胱镜拔除，放置肾造瘘管者术后2周拔除。本组1例术后1周左右继发感染出血，经抗炎、止血、输血等保守治疗后，未见好转，被迫行患肾切除，切除的肾脏可见大量血块，脓苔及残留小结石。
3 讨 论
目前，尽管临床上有多种方法治疗肾结石，但对于复杂性肾结石，外科手术取石仍是主要的治疗措施。我们采用不阻断肾蒂肾窦内肾盂加肾实质切开治疗复杂性肾结石58例，效果满意，我们认为取石时要注意以下几个方面。
3.1 显露肾窦内肾盂 在输尿管上段找到肾窦脂肪包膜平面，沿肾盂外间隙进行分离至肾门水平线时向肾下盏方向分离切开肾门包膜膈，扩大肾门，用手指进一步分离达肾盏漏斗部，如周围炎性粘连，可锐性分离，要避免损伤肾后动、静脉。
3.2 设计肾实质切口 肾实质切口应根据肾后动脉解剖及结石位置预先设计，肾后段动脉在肾门上半部进入肾窦，横跨肾盂后上方，越过点在肾盂与肾大盏交界点处，然后分成树枝状沿肾后唇深面下行，血管间无吻合支，作肾实质切口小于2cm，肾功能损伤小[2]。根据解剖特点，肾实质切口选择在肾后唇中下三分之一交界处，切口按结石形态、大小预先设计，在切口两侧预先用2?0号肠线链扣式缝扎两排止血，无需阻断肾蒂血流，对肾组织损伤轻，肾功能影响小。
3.3 掌握取石技巧 用脑膜剥离器分离结石与肾盂肾盏黏膜的粘连，松动结石，用取石钳夹住结石，轻轻推、拉、旋转直至取出大块结石；有的结石分支太大，嵌顿于肾盏，可用咬骨钳或大血管钳咬断结石分支，取出中央结石，再取出肾盏结石；有的肾盏颈狭小，可用手指伸入肾盂，指扩法轻柔地扩大肾盏颈部或将盏颈部切开，将结石挤入肾盂而取出。取石时要防止撕裂肾盂肾盏。
3.4 防止结石残留 ①术前反复观察X片，确定结石大小、数目、位置。②术中逐一探查肾盂肾盏并反复冲洗。取出的结石要和X片对照。怀疑有残留的结石，可行X线摄片、C臂机透视定位、B超探查等。③常规放置双“J”管及肾造瘘管，有利于残留小结石排出或术后ESWL碎石的排出[3]。本组有9例结石残留，占15.5%，分别给予口服排石药物及体外震波碎石，4例已排净。
3.5 并发症防治 术后主要并发症是出血和漏尿。原发性出血多因术中止血不完全所致，继发性出血多发生在术后5-10d，常与感染、过早活动有关。本组早期1例术中未置内引流管，术后1周，出现继发感染出血，由于血块、结石阻塞肾盂输尿管，造成感染扩散，形成脓肾，又加重出血，恶性循环，经保守治疗无效，被迫行肾切除。我们认为术中取净结石，止血彻底，术后引流通畅、加强抗感染是防止继发出血的重要手段。漏尿的一个重要原因是肾盂肾盏黏膜损伤，血凝块阻塞肾盂，同时肾内型肾盂存在可致双J管引流不畅[4]。所以术后要保持双J管引流通畅。双J管有内支架和内引流的双重作用，可有效解除上尿路梗阻，保护肾功能，减少术后感染和漏尿的发生[5]。本组42例放置双J管，术后恢复良好，早期手术我们未放双J管，现常规放置。对合并感染及肾脏出血较多的，宜放置肾造瘘管，可进行冲洗，防止血块及脓苔阻塞，本组5例放置后恢复良好。
总之，不阻断肾蒂肾窦内肾盂加肾实质切开取石，手术安全，结石残留少，并发症少，肾功能恢复好，是治疗复杂性肾结石的有效手段。
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