经皮肾与经尿道输尿管镜术治疗输尿管上段嵌顿结石的疗效比较
作者：任胜强，桑乾宏，方建军，袁鹤胜，刘星明，杨 明，邬旭明，蔡雅富
【摘要】 目的 比较微创经皮肾输尿管镜取石术(mini?PCNL)与经尿道输尿管镜取石术(URL)输尿管上段嵌顿性结石的疗效。方法 182例输尿管上段嵌顿性结石患者中95例采用mini?PCNL治疗，87例采用URL治疗，共24例接受ESWL辅助治疗。结果 mini?PCNL组术后1个月清石率100%，URL组术后1个月清石率92%。结论 与URL相比，mini?PCNL技术处理输尿管上段嵌顿性结石更为优越。
【关键词】 经皮肾输尿管镜取石术；输尿管镜；输尿管结石
自2002年8月-2004年12月，我科分别采用微创经皮肾输尿管镜取石术(mini?PCNL)及经尿道输尿管镜取石术(URL)共治疗182例输尿管上段嵌顿性结石，并比较2种治疗方法的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 输尿管上段嵌顿性结石的标准为：结石大于1.0cm，形状多不规则，经B超检查示中、重度肾积水，或静脉尿路造影(IVU)肾不显影；部分有1-3次体外冲击波碎石术(ESWL)治疗史，结石或无明显变化，或仅极少排出。经皮肾输尿管镜取石术(mini?PCNL)组95例，男74例，女21例，年龄16-65岁，结石最大2.0cm×3.5cm；经尿道输尿管镜取石术(URL)组87例，男59例，女28例，年龄25-73岁，结石最大1.2cm×2.6cm。
1.2 治疗方法 mini?PCNL组:硬膜外麻醉后，患者取截石位，在输尿管镜下患侧插入F5输尿管导管至结石下方或跨过结石肾盂(多难成功)；取俯卧位，腹部垫一小枕，输尿管导管内注入38%泛影葡胺后在C?臂机配合下定位穿刺点，一般在肩胛线?腋后线之间，第11肋间或12肋下进针，见液体流出后退出针芯，置入导丝成功后沿导丝用F8筋膜扩张器扩张穿刺通道，扩至F16后留置F16peel?away鞘，在液压泵冲洗下，F8/9.8输尿管镜进入输尿管上段找到结石，以气压弹道或钬激光碎石器将结石击碎、冲洗、取出，伴有息肉予钳夹或消融一并取出，最后留置F7双“J”管及F14肾造瘘管。URL组：硬膜外麻醉后，患者取截石位，Wolf F8/9.8或F7/8.5输尿管镜经尿道、膀胱沿导丝进入输尿管至结石下方，以气压弹道或钬激光碎石器将结石击碎至0.3cm以下、伴有息肉予钳夹或消融，可取出较大碎石(输尿管腔细小者，进出较紧时不勉强)，最后留置F5-7双“J”管。
2 结 果
两组手术结果比较见表1、表2。 表1 mini?PCNL组与URL组效果比较表2 mini?PCNL组与URL组手术并发症比较
3 讨 论
ESWL、PCNL及URL三大技术的广泛应用，已使95%以上的输尿管结石患者免除开放手术[1]，但多数输尿管上段嵌顿性结石常有息肉包裹或狭窄形成，ESWL效果往往欠佳，成功率在40%以下[2]，即使结石破碎也因黏附输尿管壁不能排出，而采用PCNL、URL技术多能成功取石，URL相比PCNL更为微创，易被患者接受，但其主要缺点是行气压弹道或钬激光碎石时结石易移位，碎石可返流至肾盂、肾下盏，往往冲击力更大的气压弹道较钬激光碎石更易导致结石返流；由于输尿管上段移动性大、迂曲等情况，术中可能无法上镜至结石位置，在进行取石及处理息肉反复进出输尿管易致水肿、出血、损伤、穿孔、撕裂、断裂及剥脱等并发症[3]，对于附壁残留的结石难以彻底取尽，所以清石率较低；术后进行ESWL补充治疗病例较多，本组达27.6%(24/87)。与经尿道输尿管镜相比，李逊mini?PCNL技术处理输尿管上段嵌顿性结石具有以下优越性[1]，我们亦有如下体会。①穿刺及建立操作通道较容易。由于本组患者均具有不同程度的肾积水，肾穿刺容易成功,熟练者可达“一针见尿”的效果。②清石效果好且可有效处理同侧肾结石[4]。采用F16剥皮鞘，顺行进镜，肾瘘通道宽大，操作角度大，减少输尿管损伤。压力灌注泵水流可控性好，视野清晰，对附壁粘连的结石处理较为彻底。还可同时处理肾脏各处的结石，尽可能减少结石残留，清石率可达100%。③并发症少。肾穿刺微造口创伤小，引流通畅，术中术后出血、绞痛、发热等并发症较少，一般可经保守疗法治愈。④同时处理肾盂输尿管病变。PCNL可术中检查输尿管、肾盂及肾盏，本组1例合并肾结石患者发现肾盂肿瘤，即予根治性切除，还可对多发息肉予钬激光消融。
总之，微创经皮肾输尿管镜取石术处理输尿管上段嵌顿结石的技术，具有创伤小、操作简单、并发症少、患者恢复快的优点，尤其是合并同侧肾结石的患者，mini?PCNL可作为首选治疗手段。
【】
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