经尿道前列腺电汽化术治疗前列腺增生
作者：杨勇 杨毅军 赵留存 周克斌 杨京可 虎威
【摘要】 目的 探讨经尿道前列腺电汽化术(TVP)前列腺增生的疗效。方法 回顾分析采用经尿道前列腺电汽化术治疗386例前列腺增生(BPH)患者的临床资料。结果 术中发生前列腺包膜穿孔2例，电切综合征(TURS)1例。术后随访1月-5年，术后3月内出血6例，前列腺尖部黏连狭窄1例，远期出血2例发生在术后1-3年。术后3个月最大尿流率(Qmax)12.3-23.5mL/s，平均18.5mL/s；IPSS评分6-17分，平均9.5分。结论 经尿道电汽化术治疗前列腺增生效果明显，腺体残留是术后出血、排尿困难的主要原因。
【关键词】 前列腺增生 经尿道前列腺汽化术 并发症
Transurethral vaporization of the prostate for treatment BPH patients (report of 386 cases)
ABSTRACT: Objective To evaluate the effect of transurethral vaporization of the prostate (TVP) on benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods The data of BPH patients with TVP were reviewed. Results 2 cases of capsular perforations and 1 case of TURS occurred in intra?operation.1 case of urethral stricture in apex of prostate and 6 cases of significant post?operative bleeding occurred in three months after operation.2 cases of postoperative bleeding occurred from 1-3 years after TVP. The Qmax was increased to 12.3-23.5mL/s after surgery and the average of Qmax was 18.5mL/s. IPSS scored 6-17 and the average of IPSS was 9.5. Conclusion The effect of TVP treatment on BPH is good. Residual tissue is the main reason of postoperative bleeding and dysuria.
KEY WORDS: benign prostatic hyperplasia; transurethral vaporization of the prostate; complication
经尿道前列腺电汽化术(trancurethral vaporization of the prostate, TVP)设备于1995年引进我国[1]，近年TVP术已普遍开展，而且被认为是TURP的改良和，具有出血少、术野清晰、电切综合症(TURS)发生率低等特点。我院自2001年3月-2006年12月应用经尿道前列腺电汽化术治疗前列腺增生386例，临床效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组386例，年龄53-85岁，平均69.5岁。病程0.5-20年，平均3.5年。主要症状为尿频、进行性排尿困难。伴急、慢性尿潴留者64例，肾积水、肾功能不全8例，膀胱结石5例；伴冠心病43例，糖尿病21例，高血压54例，其他肺、脑部疾患17例。经直肠指检、血PSA检查、经腹B超以及经直肠前列腺彩超检查诊断。血PSA异常联合经直肠前列腺彩超提示腺体内低回声结节者，行前列腺穿刺活检，病理检查排除前列腺癌。国际前列腺症状(IPSS)评分23-35分，生活质量(QOL)评分5-6分。前列腺重量按公式W=1.05×0.52×前后径×左右径×上下径，重量21-156g，平均48.2g。尿动力检查最大尿流率(Qmax)1.1-11.3mL/s，平均5.6mL/s，剩余尿60-140mL。7例尿潴留膀胱造瘘后3个月尿动力学检查显示逼尿肌力量恢复，行前列腺电汽化手术。
1.2 治疗方法 手术前7d口服保列治，每日5-10mg。前期肌注雌二醇，每次2mg，每日2次或口服已烯雌酚2mg，每日2-3次。采用美国CIRCON ACMI汽化电切镜，F25.6号镜鞘，铲状电极，汽化输出功率270-280W，电凝功率80-90W，灌注液为50g/L葡萄糖注射液。连续硬膜外麻醉或腰麻。取截石位，先置入尿道镜观察了解尿道、前列腺、膀胱情况，明确前列腺大小及与膀胱颈口、精阜关系，按前列腺大小将腺体分为颈口部、前列腺尖部两个视野或颈口部、中间和前列腺尖部三个视野。先切颈口部腺体。从4-5点前列腺左侧叶腺体较厚处切起，由浅及深并向两侧扩展到6点、12点，再从7-8点切起，同法切至6点和12点汇合，近包膜处薄层切出颈口部纤维环。中间视野切除同颈口。前列腺尖部切除时先退镜至精阜远端，明确精阜位置，将镜鞘置于精阜平面，电凝切开精阜近端尿道黏膜，沿电灼后创缘撬剥使腺体和包膜分离出一界限，再顺行切割至残留薄层腺体，改逆行推剥，直到直肠侧淡粉色包膜显露，电凝包膜上出血点及充盈的小血管。术毕，退镜至精阜远端，观察尖部成洞穴状，外括约肌收缩关闭。Ellik冲洗膀胱，冲出腺体碎屑送病理检查。再次灌注冲洗液后拔除镜鞘，深压膀胱区观察尿线，解除压迫后观察有无尿失禁。留置F22号三腔尿管持续膀胱冲洗，气囊充水20-80mL压迫膀胱颈口或直接置入前列腺窝压迫止血，接引流袋前冲洗避免血块、腺体碎屑堵塞尿管。伴膀胱结石较大者术后膀胱切开取石，结石较小的Ellik即可冲出。术后次日晨放出气囊水至10mL，回退气囊至膀胱内。持续冲洗3-5d后改为间断冲洗，5-7d后拔管。观察1-2d出院。
2 结果
本组386例，手术时间20-150min，平均65min。术中均未输血，术后4例因出血较多经输血改善。术中发生前列腺包膜穿孔、尿外渗2例，即行耻骨上切开引流；电切综合征1例，予利尿、补充高渗盐后缓解。术后病理诊断前列腺癌9例，其余全部为前列腺良性增生。术后随诊1月-5年。拔除尿管后短期尿路刺激症并轻度肉眼血尿者135例，对症处理后缓解。3个月内出血6例，急诊膀胱镜下Ellik冲洗，留置导尿管冲洗，止血抗炎后痊愈。1例术后尿线逐渐变细至术后3月成火柴梗粗，尿道镜检发现前列腺尖切除不彻底黏连几近闭锁，二次行TVP治愈。2例合并糖尿病患者1年后仍有间断肉眼血尿，检查证实系残留腺体出血。术后3个月最大尿流率(Qmax)12.3-23.5mL/s，平均18.5mL/s。IPSS评分6-17分，平均9.5分。
3 讨论
膀胱流出道梗阻是前列腺增生的病理基础，治疗前列腺增生主要是解除膀胱出口梗阻。在TVP治疗中，我们遵循在安全的前提下尽可能完全切除增生腺体的原则。切除前明确腺体与周围各解剖标志的关系，以及腺体的大小。切除颈口部两侧叶、增生明显的中叶以及中间视野尿道周围腺体时，因腺体较厚，不会伤及前列腺包膜，常大块、长条、快速切除，以缩短手术时间。颈口部以膀胱三角区为标志，近包膜时采用薄层切割，直至颈口部环行纤维显露。颈口部处理应慎重，应观察清楚腺体和膀胱界限，掌握深浅，避免误切。我们曾收治1例在外院行TVP时误切膀胱三角区致大出血患者。切除中间视野腺体时，以颈口术野切割层次标记，确保镜鞘在精阜平面以上切割，防止括约肌损伤，包膜上附着薄层腺体留待休整时用铲状电极逆向剥离切除。王伟明等[2]认为包膜表面腺体可减少术中液体吸收，防止TURS发生。前列腺尖部的切除和修整是决定术后效果的关键。我们处理前列腺尖部时，回退镜鞘至精阜远端用铲状电极切断精阜近端尿道，沿断面逆向撬剥使腺体与包膜分离出一界限，再固定镜鞘于精阜处，顺行切除至包膜残留薄层腺体，最后逆向撬剥使残留腺体与包膜剥离，遇黏连时，撬起腺体点击电凝使其松解。
减少术中出血，保持术野清晰，术前药物准备尤为重要。开展TVP早期，我们曾予肌注雌二醇或口服已烯雌酚，术中发现出血明显减少。但李珺等[3]认为已烯雌酚是促进深静脉血栓形成的不可忽视的因素。结合我们术后1例下肢深静脉血栓形成，1例术后第8天突发心梗后死亡，我们亦不主张用已烯雌酚。刘孝东等[4]报道非那雄胺可抑制前列腺组织内血管内皮生长因子表达，进而抑制前列腺组织血管形成，从而减少TURP术中出血，我们现改用非那雄胺术前准备。
尽管TVP在切割时可形成1-3mm凝固层，有效减少出血，但术中仍可因为出血导致术野红染而影响切割。我们主张止血的同时，应加快冲洗，积极处理升高的血压。止血时，应避免盲目电灼，用镜鞘压迫腺体后缓慢后退，寻找出血点，注意电凝切割面不平整处渗血，电凝时避免过深导致包膜穿孔。本组2例包膜穿孔即为电凝止血过深所致。
本组总体治疗效果满意，但术后3月内发生较严重出血6例、尿道狭窄1例。巨育泉等[5]认为经尿道前列腺汽化电切术后最常见的并发症是术后出血及尿道狭窄，术后出血大部分经过抗炎、止血或留置尿管压迫创面可以达到止血效果，少数需二次手术电凝止血。魏东等[6]认为，TURP术后继发出血是由于腺体未切至包膜，电凝结痂容易脱落所致。本组中4例出血系侧叶或尖部腺体残留引起，1例尿道狭窄为尖部残留腺体粘连，狭窄处仅容F5号输尿管导管通过。2例远期出血因残留腺体表面血管充盈破裂引起。因此我们认为腺体残留是术后出血、排尿困难的重要原因，主张TVP时尽可能完全切除增生的腺体，减少术后继发出血、排尿困难的发生率，避免二次手术。
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