鼓胀论治偶得
通过《内经》和《金匮要略》的学习，结合医学对鼓胀的认识，阐述对鼓胀证法的心得：认为脾虚水停是鼓胀的基本病机，治疗时先治标，徐图治本。治本顾护正气，以健脾为主，以达利水之目的；同时了疾病调养的经验。
鼓胀；脾虚水停；健脾利水；饮食调护
“鼓胀”以腹胀大如鼓、皮色苍黄、腹壁脉络暴露为特征而得名，属中医内科疑难杂证之一，祖国医学早在《内经》中就对其有精辟的论述，《灵枢·水胀》曾言：“鼓胀何如？岐伯曰：鼓胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。和现代医学比较其表现与腹水相同。现代医学[1]认为腹水多见于在肝硬化的失代偿期，对其病因、腹水形成的过程、治疗均有系统的描述，但临床疗效不尽如人意，是以中西医都在努力寻找疗效可靠而又安全的治疗方法。吾在读书之余和临床实习过程中，发现传统医学在辨证论治的基础上，能明显消减腹水，缓解症状，提高患者的生活质量，偶有所得，现论述如下。
一、内经对臌胀的认识
1、对病因病机的认识
⑴《素问·至真要大论》认为“诸湿肿满，皆属于脾”，指出了脾虚失健，运化失常，气虚无力行水，均可使津液停聚，蕴生水湿肿满之证。鼓胀临床表现属肿满的一种，故鼓胀大多由脾病所致。朱丹溪《格致余论》中《鼓胀论》专篇认为：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化……清浊相混，隧道壅塞，气化浊血瘀郁而为热；热留而久，气化成湿，湿热相生，遂生胀满，经曰鼓胀是也。”认为鼓胀为脾虚所致，可帮助理解内经脾虚何以致鼓胀。但其认为鼓胀为脾虚湿热内生所致，又难免有以偏概全之嫌。
⑵《灵枢·经别》：“足太阴之别，名曰公孙……虚则鼓胀。”认为鼓胀与足太阴之络公孙虚相关。一络通二经，络脉虚是足太阴和足阳明虚所致。足太阴和足阳明虚致公孙虚，公孙虚则见鼓胀，由上关系可知足太阴虚是鼓胀之根源，佐证上条“鼓胀大多是脾虚所致”。
⑶《素问·汤液醪醴论》：“帝曰：其有不从毫毛而生，五藏阳以竭也。津液充郭……” 郭者，《灵枢·胀论》认为指胸腹而言。津液充郭，即胸腹有水之意。病因分为两点：1、不从毫毛而生；2、五藏阳以竭也。毫毛者，外皮肤也，不从毫毛而生即非外皮肤所中，不是外感六淫之邪致病，何以有水？五藏阳以竭也，正气不足，五脏阳气虚衰，气化温运无力，故水液内停胸腹，见胸腹有水之症。
综上所述：内经多从五藏不足认识胸腹水的起因，而以脾虚致使水液停聚为其主因。后世从脾虚水停论治鼓胀是否有效呢？现摘录健脾利水治疗肝硬化腹水疗效结果列举如下：
李兴锋[2]以八珍汤与十枣汤治疗，湿热留滞加茵陈、栀子、大黄；肝气郁滞加柴胡、枳壳；脾虚湿困加砂仁、草果仁；肝肾阴虚加枸杞子、玄参；脾肾阳虚加淫羊藿、益智仁。结果：75例病人总有效率为93.33%。周锋[3]取十枣汤之意，佐以白术、红枣健脾益气利水，尤重用白术100g，结果86例病人总有效率为95.35%。陶泉[4]用健脾疏肝、活血利水中药煎剂：黄芪40g苍术、白术、柴胡、枳壳、香附、川芎各10g当归12g大腹皮12g茯苓 赤白芍各15g丹参、葫芦瓢、泽泻、车前子、猪苓30g。伴黄疸者，加茵陈、虎杖；伴阴虚，加生地、麦冬。结果：有效率84.93%。张三川等[5]治疗肝硬化腹水98例，予常规西药护肝、利尿等治疗，配合中药扶正消水方（白术、丹参各30g生黄芪15g茯苓、泽泻、大腹皮、赤白芍各10g青陈皮各5g）随证加减。结果：总有效率85.71%。李兴锋以八珍汤健脾、十枣汤利水，周锋用十枣汤利水、重用白术红枣健脾，陶泉健脾行气、活血利水，张三川用芪术健脾、茯泽利水均疗效显著。从上可见，健脾利水治疗腹水是有效的治法。
2、对治法治方的认识
⑴《灵枢·水胀》：“黄帝曰：肤胀鼓胀，可刺邪？岐伯曰：先泻其胀之经络，后调其经，刺去其血络也。”明确告诉我们（早期）调治时可先泻其胀之经络，后调经治本。用什么方法才能泻胀之经络呢？“刺去其血络”，用刺络放血之法治鼓胀之标，即《灵枢·官针》所言的络刺之法。“络刺者，刺小络之血脉也”。
⑵《素问·腹中论》：“黄帝问曰：有病心腹满，旦食则暮不能食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀……治之以鸡矢醴……”《本草纲目·主治第三卷·百病主治药 上》之“胀满”认为鸡屎白：下气，利大小便，治心腹鼓胀，消积；鸡矢醴治鼓胀。《本草纲目·原禽·鸡》亦有相同论述。以方推知可知：腹水可用行气、通利二便之法，使水由小便而去。从病因知鼓胀大多由脾病所致，脾虚是鼓胀之本证，水停为之标证，利小便为治标之法，由此条也可推知鼓胀（早期）先治标，而后治本。
⑶《素问·汤液醪醴论》：“帝曰：……津液充郭……治之奈何？岐伯曰：平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府……”。平治于权衡，平调五脏阴阳，为治本之法；去宛陈莝，缪刺其处，发汗，利小便，为治标之法；标本同治。去宛陈莝，现多认为是活血之法，《灵枢·小针解》注解“宛陈则除之者，去血脉也”，结合原文出处，本人认为去宛陈莝可以理解为用针行刺络之法，以祛除恶血。“缪刺其处，以复其形”与“泻其胀之经络”之意相近，均用针刺治标之法，达到使腹胀大之症缓解的目的。
综合以上三条可知：鼓胀根据正邪虚实，治病求本，鼓胀初起治标为先，行刺络或利水之法治之标，后辩证调经治本，平调五脏阴阳，结合病因可知，重在健脾。
3、对其预后的认识
《素问·腹中论》：“帝曰：其时有复发者，何也？岐伯曰：其饮食不节，故时有病也……”认为：1、腹水有消退后仍会复发的特点；2、指出饮食不节是鼓胀复发的重要因素，调治之时要节其饮食。朱丹溪《格致余论》中《鼓胀论》专篇认为（鼓胀）病情胶固，迁延难愈。本病属慢性病，治疗时不宜操之过急，过用攻下之法，以防伤正气。
二、金匮对水气病的认识与内经类比
《金匮·水气病脉证并治》把风水、皮水、正水、石水并称，《灵枢·水胀》亦把水、鼓胀、肤胀、石水共放一章，其均有腹大之症，且与水关。条文对比可发现：《灵枢》之“水”即《金匮》之“风水”，《灵枢》之“肤胀”即《金匮》之“皮水”，《灵枢》、《金匮》均有“石水”，因此正水是否与鼓胀相同有待考证。同时肝水、肾水、脾水的描述均与今之腹水表现相同。由此可见，鼓胀在传统医学中属水气病的一种。《金匮·水气病脉证并治》十八条水气病总的治则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”是对内经“开鬼门，洁净府”的进一步阐述。十一条：“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”为我们提供了另一种治疗方案：必要时可用攻下逐水之法。从《神农本草》和历代医家著述来看，峻下逐水之品多有利尿之功，可以把峻下逐水看作利尿重剂。
三、现代医学对腹水认识与内经之比较
1、病因病机的方面
现代医学[1]认为腹水多见于在肝硬化的失代偿期，是代偿期转为失代偿期的一个重要标志。肝硬化在我国最常见病因是病毒性肝炎，国外最常见病因是慢性酒精性中毒；其它如化学毒物或药物所致的中毒性肝炎，长期胆汁瘀积及由遗传性和代谢性疾病的肝脏病变均可逐渐为肝硬化。其发病特点是：在各种病因作用下，广泛肝细胞坏死，破坏正常的肝小叶结构，并形成纤维包裹的异常肝细胞结节，使得肝细胞缺氧、营养供给障碍。腹水的形成是在血浆白蛋白降低、肾脏血流动力学改变以及内分泌因素（包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统活力增加、雌激素增加、心钠素减少、抗利尿激素增多）的共同作用下的结果，始动因素是门静脉高压和肝功能不全。
现代中医学[6]认为其病因以情志不遂、酒食不节、血吸虫感染、久病迁延等为主；病机主要是肝、脾、肾三脏虚损，气滞、瘀血、水饮互结于腹中；病性为本虚标实，正虚（肝虚、脾虚、肾虚）为本，邪实（气滞、瘀血、水饮）为标。
内经认为脾虚致使水液停聚为鼓胀主因，脾虚为本，水停为标。众所周知，病毒性肝炎是慢性病，甚至可有终生携带而不发病者，其发病与免疫力低下密切相关，即中医所说的自身正气不足，而正气不足多因后天失养所致，脾为后天之本。由此推之，脾虚致腹水与西医有相通之处。
2、对治法的认识
现代医学治疗上西医通过消除诱因（运用护肝、保肝、治疗原发病）、控制水和钠盐的摄入、利尿、排放腹水、输注白蛋白、自身腹水浓缩回输术等方法促进腹水消退。
现代中医学论治以两种方法为主流：1、六型两变证法[7]：六型为气滞湿阻、水湿困脾、水热蕴结、瘀结水留、阳虚水停、阴虚水停，两变证为大出血、昏迷。2、三期两变证法[6]：三期为早期（初期）、中期、晚期，两变证为鼓胀出血、鼓胀神昏。治疗上以辩证施治为主，从肝、脾、肾三脏虚损，气滞、瘀血、水饮互结，补虚泻实。
内经根据正邪虚实，脾虚为本，水停为标，鼓胀初起治标为先，行刺络或利小便等法治标，后调经治本，平调五脏阴阳。刺络与排放腹水意义相同，“以复其形”也；利小便即利尿之法。中医治疗优势在于有治本之法，平调五脏阴阳、调理脾脏以祛水邪；西医治疗优势在于有自身腹水浓缩回输、补充白蛋白。此外，中医饮食调护方面，后文详细论述之。
四、现代医学[8]对肝硬化临床表现认识的中医分析
当今社会以西医学为主流医学，故特选用现代西医学临床表现，与中医之症状类比，使中医证型标准化、系统化，且西医表现是大多数人在一定时期内共有的症状，有助于中医主证分型。兹将西医临床表现摘录如下，并从中医角度分析之：
1、肝硬化代偿期表现：30%-40%无症状，早期见：乏力、食欲减退（纳差），症状突出，可伴腹部不适、上腹隐痛、轻度腹泻等。与（脾胃）气虚之表现相同。脾胃气虚，运化受纳失常，则表现为乏力、纳差，气虚不荣腹部经络见腹部隐痛，气虚固摄无力见腹泻之症。
2、肝硬化失代偿期临床表现：精神不振（神疲）、乏力、消瘦（体重减轻），食欲减退（纳差），进食后上腹饱胀不适、恶心、呕吐，腹水（75%）、黄疸（>50%）、贫血（面色苍白）、尿少、浮肿、有时见不规则低热。可见：肝硬化失代偿期以脾虚水停表现为主，亦可有肝肾不足之表现。正气不足，脏腑功能失调神疲乏力，气虚不荣则面色苍白；脾虚，健运失职，输精、散精无力，水湿不运，故腹胀纳差；食后脾气愈困，故食后上腹饱胀不适；脾胃表里之脏，经气相通，脾病则胃亦多病，胃主受纳，胃失和降，其气上逆，则见恶心、呕吐；“中气不足，溲便为之变”脾虚而清气不升，则浊气不降，因而尿少；湿热蕴结脾胃，熏蒸肝胆，（肝）疏泄失权，胆汁不循常道而外溢皮肤，见黄疸；病久及肾，后天不养先天，肾虚致使膀胱气化失职，也可见尿少。
从以上分析可发现：脾虚贯穿于肝硬化整个疾病过程中，代偿期以脾气虚为主，失代偿期以脾虚水停表现为主。
五、疾病进展及思路：
鼓胀多由黄疸、胁痛、积聚迁延日久而来，以脾虚为疾病起因，脾虚水停贯穿于整个疾病过程中，所以健脾利水法应贯穿于鼓胀治疗的始终。随疾病，逐步出现肝肾虚损等之正亏本虚像，水饮、气滞、瘀血内停之邪盛标实证，至后期见正虚邪恋，阳损及阴、阴阳两虚，腹水持续难退，易外感六淫邪气见感染征象，甚至并发血证、神昏。治之应先行用刺络或利水之法治鼓胀之标，后辩证调经治本，治本以温补脾阳（气）为先，扶正以利消水；根据临床辩证佐以活血化淤，发汗，利小便或攻下逐水之法祛邪；平时适量运动以助阳气恢复，取阳主动之意。
六、鼓胀分期：
结合中西医两方面的观点和分期，本人认为肝硬化宜分三期治疗：
第一期鼓胀前期：即西医肝硬化代偿期。此期可无症状或见脾气虚证，未见水液停聚。无症状时饮食调护即可；脾气虚时治宜健脾益气，方选四君子汤即可。同时肝有余克脾土，肝不虚而脾虚时，肝脾平衡仍有可能被打破，仍需防肝木克脾土。
第二期鼓胀期：即西医肝硬化失代偿之腹水期。此期可按正邪关系分三阶段来论治：①鼓胀早期：正虚（脾虚）不甚或不虚，邪实（水停）明显，治时先刺络放血或利气利水之法治鼓胀之标，佐以健脾益气之法治本，方选十枣汤和白术、茯苓、黄芪之品加味。②鼓胀中期，正气亏虚，邪实内盛，治以标本同治，补虚泻实，方选五苓和四君之品加味，辩证加减，湿热留滞加茵陈、栀子、大黄；脾虚湿困加砂仁、厚朴；阴虚加枸杞子；阳虚加淫羊藿；淤血加川芎、三七；必要时选用攻下之法，衰其大半而止。③鼓胀晚期，正气大虚，邪实壅盛，治以补益为主，使正气得复，再图治标，方选理中丸合金匮肾气丸加减。
第三期鼓胀变证期：此期以出血和神昏多见，本虚标实更加明显，然标实更重，甚则危及生命，治以出血时止血为先，神昏时以醒神开窍为先，同时宜大补元气，方选独参汤加减，出血加白及、三七之品，神昏时合用至宝、紫雪、安宫醒神开窍。
七、预防：未病先防，既病防传
“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……”，提示我们“治未病先安未受邪之地”，治病应重视预防的作用。在医学技术发展的今天，发现病毒性肝炎和酒精性肝病时应戒酒保肝，预防其向肝硬化发展；肝硬化时，不论有无症状均应及时治疗，防止肝功不全和门脉高压出现，预防腹水发生；腹水出现时，应用一切办法，使出血和昏迷等变证不发生。
八、调护：
1、饮食宜忌
“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为宜，五菜为充。气味合而服之，以补精益气。”“五脏各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。”可以通过食补来调节人体五脏阴阳，达到“平治于权衡”，五脏阴阳平衡有助于疾病的康复。“脾病者，宜食粳米饭牛肉枣葵；……肾病者，宜食大豆猪肉栗藿；肝病者，宜食麻犬肉李韭……脾病禁酸……”，故鼓胀饮食上，可以多食补益脾肾之品，如粳米、牛肉、大枣、葵子、大豆、猪肉、栗子、藿香，以温阳化气行水，使脾胃受纳运化的复，蛋白摄入充足，与利尿、输蛋白消腹水之功效同。鼓胀多见脾虚而肝不虚，所以应补脾而不宜补肝。脾（虚）病禁酸，因酸入肝，肝木得酸助易克虚之脾土，用内经讲，味过于酸，肝气以津，脾气乃绝。
“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之……余脏准此。”肝硬化时以脾虚为主证，从肝病治法可推知：夫脾（虚）之病，补用甘，助用辛，益用咸味之药调之。医食一理、药食同源，用于饮食上，多食甘味补益之品，以甘实脾、助阳、化气以达利水之目的；佐以辛散发汗、行气血之剂，使水从汗解，与甘味之品合用，取越婢加术汤之意；且辛能通利气血水，有助于缓解标证；适量调以咸味补肾之品，取肾主水之意，且“味过于甘……肾气不衡”，食咸可以防脾得甘助克肾水。同时应注意，咸为调和之品，饮食用量不宜过大。
2、养生（精神、情志、起居、运动）：
“……精神内守，病安从来？”、“嗜欲无穷，而忧患不止，精神驰坏……故神去之而病不愈也”，可见精神于疾病中的重要作用，去妄念、畅情志、节嗜欲（禁酒等不良嗜好）、调摄精神有助于鼓胀向痊愈的方向发展。配合起居有常（防六淫外感）、适量运动可使五脏元真通畅，则邪无以致病，不出现鼓胀之病，即所谓“正气存内，邪不可干”也。
3、关于是否食盐的问题
李时珍《本草纲目·石部第十一卷·石之五》论述盐时认为“发明：洪范：水曰润下作咸。素问曰：水生咸。此生盐之根源也……（盐，咸、微辛，寒，无毒）辛走肺，咸走肾。喘嗽、水肿、消渴者，盐为大忌。或引痰吐，或泣血脉，或助水邪故也。”故鼓胀宜低盐或无盐饮食，以防盐助水邪，加重腹水症状。该观点与现代医学研究水肿禁盐相和。
参 考 文 献
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