AF系统经椎弓根治疗胸腰段骨折并脊椎损伤

 胸腰段是脊椎损伤好发部位，常并有脊椎功能障碍，严重影响患者的劳动能力与生存质量。近10年，国内学者对脊椎骨折并脊椎损伤趋向于尽早进行开放复位内固定，LUQUE内固定有效地控制脊柱旋转和移位，但矫正脊柱轴向压缩不尽满意。HARRINGTON棒治疗脊柱骨折优点是恢复脊柱轴向压缩效果好，但在控制侧方移位和旋转活动不理想，经椎弓根固定是脊椎空间矫形与固定的DICK系统，在理论上是先进的，但在临床实践中发现其复位与固定力不够，术后松动、断钉时有发生，故近年来又有RF和AF等，临床效果如何有待于长期临床实践，我们总结了92例，均使用AF系统经椎弓根治疗胸腰段骨折并脊椎损伤患者，均收到满意效果。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组92例，均系我院骨外科2000年1月～2006年1月使用AF系统经椎弓根治疗胸腰段骨折并脊椎损伤患者，其中男70例，女22例，年龄21～67岁，平均42岁。致伤因素，砸伤56例、坠落伤14例、车祸伤22例。骨折类型：爆裂性骨折44例、骨折并脱位16例、屈曲压缩骨折32例。骨折部位T12 28例，L1 29例，L2 27例，L3 8例。脊髓损伤34例，完全瘫痪20例，不完全瘫痪24例，无神经系统症状14例。手术时间：伤后当天至两周，平均8天，手术时间为2～3 h 40 min。平均输血200 ml，术后3周鼓励患者床上半坐位活动，不完全瘫脊髓损伤较轻的患者拆线后8周腰围保护，扶拐下地活动。根据术后恢复情况逐渐功能练习。

    1.2  手术方法  采用连续硬膜外麻醉，患者取俯卧位，取后正切口，在骨折上下两椎体、两侧椎弓根置入椎弓根钉各两根，选择有神经症状的一侧椎板行半板切除，彻底显露一侧硬膜及受压神经根，如双下肢有神经症状则行全椎板减压神经根松解，无神经症状者不行椎板减压，用AF钉的纵杆撑开骨折椎体达到骨折复位、髓腔减压目的。最后用横杆固定两侧椎弓根钉纵杆，达到双侧一体的目的，椎板减压者，行两侧椎间隙上下关节突植骨融合。

    1.3  结果

    1.3.1  神经功能恢复按FRANKEL标准  （1）术前0级20例，术后6～8周神经功能都有不同程度恢复，达Ⅰ～Ⅱ级；（2）术前Ⅰ级6例，术后6～8周达Ⅱ～Ⅲ级；（3）术前Ⅱ～Ⅲ级8例，术后8～10周达Ⅲ～Ⅴ级。全组病例术后均无神经功能障碍加重。

    1.3.2  骨折复位  术后术前X线片对照，25例术前椎体压缩1/3的、术后恢复3/3；12例椎体压缩2/3；术后椎体恢复到原体2/3以上。16例椎体压缩并滑脱，术后椎体高度恢复同时滑脱畸形完全纠正。

    1.3.3  术前、术后CT检查对比  椎管矢状由术前10 mm恢复到术后的14.4 mm，椎管面积由术前的1.2 cm2恢复到术后的1.8 cm2，椎管内骨块复位。

    1.3.4  并发症  本组术后1例并发神经根症状，给予对症后好转。

    2  讨论

    脊柱具有复杂的解剖结构及三维空间中6个自由度的运动，既是躯干运动的重要支持结构，又是中枢神经的保护结构，外伤致脊柱失稳、移位并脊髓损伤，在治疗上理想的复位，即使各部位移位的骨性结构回到三维空间原解剖结构的位置并加以固定，神经管道才能获得正确持久的减压，骨折愈合后脊柱才能稳定。通过后路经椎弓根而进入前方椎体的螺钉，贯通了脊柱的三柱，通过对脊柱的各功能单位施加的力，可以产生三维空间6个自由度的力和力矩，因此，从理论上具备了三维空间内解剖复位的可能性，对重症压缩及爆裂骨折沿着脊柱胸腰段生理曲度均匀的轴向撑开力，可使前纵韧带、纤维环、后纵韧带等骨的连接装置，在原有的解剖形态上充分伸展，牵动创伤后移动的骨块、进入椎管的骨块、滑脱的椎体恢复，从而使脊柱的解剖结构恢复，椎管得到充分的减压。

    椎管减压是脊髓神经损伤恢复的基础，本组病例除少部分严重骨折、脱位及椎板内陷骨折行椎板有限切除外，其余均未行椎板减压，AF系统完成了骨折、脱位、椎管内骨块的复位，从而使椎管获得充分的减压，这种减压是完全有效的，压缩的椎体是在AF系统撑开椎体的同时，椎体的前纵韧带、纤维环、后纵韧带等骨的连接装置，牵拉作用使椎体骨折复位。CT和X线片对椎体骨折复位、椎管狭窄有良好的诊断作用。本组92例术前、术后，CT和X线片对比及临床疗效观察表明，AF系统可以恢复脊柱骨折的稳定性，使椎管获得充分的减压，神经损伤得到较好恢复。

    通过临床应用我们认为AF系统设计合理、结构简单、调节方便、创伤小、复位及内固定效果好，是国内治疗胸腰段骨折并脊椎损伤的先进器材。