腹腔镜胆囊切除术胆管横断性损伤的原因及对策
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）致胆管损伤的特点及处理方法。方法：回顾3例LC术中胆管横断伤的临床资料，分析3例胆管横断性损伤的原因及对策。结果：胆管横断性损伤3例，术中发现1例，术后发现2例；胆管修补（端端吻合）+T管支撑引流1例，胆肠Roux?en?Y吻合2例。结论：规范腹腔镜医师培训，提高腹腔镜操作技术，严把手术质量关，避免盲目自信，重视解剖变异、病理性异常，及时中转手术是预防胆道损伤的关键。
【关键词】 胆囊切除术,腹腔镜；胆道损伤;预防;
Causes and management of bile duct injury caused during laparoscopic cholecystectomy
【Abstract】Ｏbjective:To explore the characteristics and management of bile duct injury caused during laparoscopic cholecystectomy.Methods:Clinical data of 3 cases of bile duct injury caused during laparoscopic cholecystectomy were analyzed retrospectively.Results:Three cases had transection injury of biliary duct.1 case was found during the operation and 2 cases were found after the operation.1 case received bile duct repair (end?to?end anastomosis) and T?tube supporting and drainage;2 cases underwent chole?enteroanastomosis (Roux?en?Y).All the cases were cured.Conclusions:Familiar with the anatomy of porta hepatis,careful handling of the Calot′s triangle,proper conversion to laparotomy,and avoiding of blind confidence can mutually reduce the incidence rate of bile duct injury.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Bile duct injury;Prevention;Treatment
近年由于胆囊疾病发生率的增加和腹腔镜手术的普及，因胆囊切除手术所致的胆道损伤逐渐增多［１］。胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)最为常见的严重并发症,处理往往较为困难且后果严重。笔者回顾分析了我院发生的3例胆管横断性损伤患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
例1男，41岁。右上腹反复疼痛不适10月余，绞痛发作2次，经抗炎、补液好转。B超检查示胆囊长10.1cm，宽4.3cm，囊壁毛糙，壁厚0.6cm，颈部及底部各见数枚强光团，最大1.1cm；胆总管内径0.5cm。腹腔镜下见胆囊肿胀、壁厚，Calot三角冰冻状粘连，沿胆囊壶腹向下分离胆囊管，置夹切断；向上分离切断三角内组织，发现有一管状断端流出胆汁，考虑胆管损伤中转开腹。术中见胆总管、肝总管离断，肝外胆管节段性缺损2.5cm，肝总管残留0.8cm，切除胆囊后纵形切开部分肝总管，行肝总管空肠Roux?en?Y吻合术。解剖胆囊，见肝总管与胆囊壶腹紧密粘连无间隙，胆囊管极短约3mm，胆囊颈部有一枚直径1.2cm结石嵌顿。术后发现大量胆漏，第２天再次手术，置胆肠吻合口支架管引流，治愈出院。随访3年，早期频发胆管炎，经间断口服氟哌酸、小剂量强的松和消炎利胆片控制，目前仍偶有胆管炎发作。
例2女，38岁。右上腹疼痛5h。B超检查示胆囊长7.0cm，宽2.9cm。囊壁毛糙，厚约0.5cm，底部探及多枚强光团堆积，胆总管内径0.5cm。腹腔镜下见Calot三角脂肪组织堆积，分离胆囊管后，置夹切断；向上分离胆囊三角，发现一细小管状有胆汁溢出，考虑副肝管，置夹夹闭。术后第２天腰背部胀痛，无黄疸，B超检查示胆囊窝少量积液。术后第３天下腹痛伴肌卫腹膜炎表现，考虑副肝管漏，行剖腹探查术，术中见副肝管残端漏，行缝扎+肝下间隙引流术。术后仍有胆汁经肝下引流管流出，并且出现黄疸，经ERCP检查发现胆管横断，予以保肝和外引流治疗。外引流３个月后，第３次手术，术中发现高位胆管损伤，节段性缺损，行空肠?窦道残腔Roux?en?Y吻合术。术后频发胆管炎，黄疸逐渐加深，被迫转上级治疗，进行第４次手术。随访３年，每年均有3～5次胆管炎发作，需静脉抗炎、补液治疗。
例3女，69岁。剑突下疼痛8h入院。B超检查示胆囊长6.5cm，宽2.1cm壁厚0.3cm，囊内可见数枚强光团，最大1.8cm；胆总管内径0.5cm。腹腔镜下见胆囊萎缩，分离Calot三角，见胆囊管较粗，置夹后剪断，继续向上分离，胆囊动脉及周围组织大块施夹离断。术后第２天出现巩膜黄染，经ERCP检查胆管上段不显影，术后第６天行剖腹探查术，术中发现胆总管、肝总管横断，缺损0.8cm，行胆管端端吻合T管支撑引流术。术后３月造影示通畅，拔除T管。随访１年，恢复良好，无不适。
２ 讨 论
2.1 胆管损伤的原因
胆管损伤是LC最常见、最严重的并发症之一，发生率为0.2%～0.7%［２］。报告［３］，胆管损伤占腹腔镜严重并发症的32%，因胆管损伤的手术死亡率是6%。胆管完全横断性损伤占胆管损伤的45%［４］，后果往往更加严重，更加难处理。根据本组资料结合文献分析，我们认为损伤的原因如下。
2．1．1 对腹腔镜胆囊切除术缺乏充分认识
腹腔镜胆囊切除与传统开腹手术比较，手术视野由三维变成两维，视觉术野发生改变；同时，缺乏开腹手术的触觉指引。
2．1．2 操作训练不足，缺乏LC经验
胆管损伤多发生在初学者，即“学习曲线”问题。由于初期操作缺乏经验，相互配合不协调，牵引胆囊方式不正确，显露哈氏袋、漏斗部欠佳，误认胆（肝）总管为胆囊管。早期文献提示67%胆管横断伤属于此因［５］。本组3例胆管横断性损伤也是这个原因。
2．1．3 操作方法不当
（1）过度向头侧牵拉胆囊哈氏袋，易使胆囊管与胆总管成为一条直线，误把胆总管认为胆囊管钳夹切断，尤其是在胆囊管极短、胆总管较细的情况下，本组例1即属于此种情况；（2）当Calot三角脂肪堆积、胆囊壶腹部与肝总管粘连时，牵拉力量过大，将肝总管也牵拉向右侧，在肝总管左侧形成一类似Calot三角的脂肪组织，即假Calot三角，在腔镜视野下，假三角内分离，极易损伤胆总管和肝总管。本组例2属于此种情况。
2．1．4 解剖学变异
（1）胆囊管开口异常，胆囊管开口位置过高，开口于左肝管或右肝管；胆囊管与肝总管并行开口于胆总管下端；（2）左右肝管汇合位置较低，右肝管与胆囊管前后、左右并行以及存在右侧副肝管等变异。
2．1．5 局部病理性改变
（1）Calot三角纤维化或呈冰冻样粘连，造成胆囊管与肝总管致密粘连，无分离间隙；（2）胆囊颈管结石嵌顿，造成远端病理性扩张，从而使胆囊管过短（＜5mm）和Mirrizi综合征。我们认为，经验不足，盲目自信，缺乏胆管损伤潜意识是最危险的因素。
2．2 胆管横断性损伤的处理
2．2．1 术中发现胆管损伤的处理
一般分为胆道整形修复术和胆肠吻合术。胆道整形修复术包括胆道修补和胆道端端吻合术，其优点是符合胆流动力学机制，有利于避免术后感染。（1）胆管端端吻合术：术中及时发现胆管损伤，损伤部位在左右肝管以下，断端边缘整齐，血运良好，胆管下端通畅，吻合口无张力，可行胆管端端吻合术，内置T管支撑，T管从吻合口上或下引出，使短臂通过吻合口支撑，留置T管时间3～6个月，术中行端端吻合术再手术率16%［４］；（2）胆道修补术：如胆管壁缺损较多，且主要为上壁、下壁对合无张力时用脐静脉修补最好，也可以用自身带蒂组织修补，如游离的肝圆韧带、带胆囊动脉的胆囊残壁，用胃右血管为蒂的胃窦前壁浆肌瓣补片等，术中胆管修补+T管引流效果最好，再手术率3%［４］；（3）胆肠吻合术：胆管缺损大于2cm，端端吻合有张力；高位胆管缺损，应行胆管空肠Roux?en?Y吻合术。术中胆管空肠Roux?en?Y吻合再手术率8%［４］。术中应使吻合口尽可能的大，以免狭窄；在吻合口处放置支撑管，避免胆漏及狭窄。例1胆管空肠Roux?en?Y吻合未放支撑引流管，术后出现胆漏，被迫再次手术置入，教训深刻。
2．2．2 术后发现胆管损伤的处理
及时发现胆管损伤是早期处理的最佳时期，术后等出现黄疸、胆汁性腹膜炎、胆漏等症状时，已错过了早期处理的最佳时期。徐德征等［６］报告，医源性胆管损伤术后发现率高达84%。对2～3周后的修复方式，以胆管空肠Roux?en?Y吻合术为宜，再手术率19%，低于其他修复方式［４］。对于胆管损伤处充血水肿、组织脆弱、胆汁渗漏反应重者，宜选择近端胆管置管外引流加腹腔引流术，以后再二期修复。
2．3 胆管损伤的预防
我们认为预防胆管损伤，首先根据病史、B超检查对腹腔镜胆囊切除术作风险评估；始终要有“胆管损伤”的潜意识存在，培养严谨的外科作风；其次，对腹腔镜医师进行培训，使其跨跃“学习曲线”。在操作中注意以下技巧：（1）提夹胆囊哈氏袋，显露Calot三角，初步确认十二直肠上方胆总管和肝总管的大致走向；（2）正确牵引使胆囊管与胆（肝）总管形成直角，避免胆囊管与胆总管成一条直线而被误夹，尤其是在胆总管较细时；（3）解剖顺序先自哈氏袋外侧向下暴露漏斗部及胆囊管，然后于哈氏袋后方钝性分离，以了解其后方有无管道上下走行，在Calot三角前分离时不应超过胆（肝）总管右缘，在确定“三管”关系时，胆囊淋巴结是重要解剖标志；（4）对冰冻样纤维化的Calot三角可用冲洗泵边吸边分，边冲边分，使术野清晰，不易伤及管道；（5）难确定“三管”关系时，可沿哈氏袋向下分离至胆囊管后，夹闭远端部分，剪开管壁，经近端术中、术后造影可指导术中分离，确定有无胆管损伤；（6）对于Calot三角致密粘连，无法分离胆囊管与肝总管间隙，行胆囊大部切除或主动中转开腹是明智之举。
【】
［１］何振平.损伤性胆管狭窄的手术处理［Ｊ］.中华肝胆外科杂志，2006，12（1）：5?7.
［２］郭红伟，王玉莲.腹腔镜胆囊切除术后并发症的防治体会［Ｊ］.腹腔镜外科杂志,2006,11(5)：425?426.
［３］申宏，邓祖龙，蔡吉亮.腹腔镜胆囊切除术的并发症及处理［Ｊ］.肝胆外科杂志，2007，15（1）：44?46.
［４］李树吉，张秀云.医源性胆管损伤的预防与（国内文献综述）［Ｊ］.普通外科杂志，2005，14（8）：608?610.
［５］梁久银，李凯琅，但震宇，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的因素及对策［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００６，11（6）：523?524.
［６］徐德征，胡铭荣，杨含维.医源性胆管损伤的诊治：附52例报告［Ｊ］.中国普通外科杂志，2005，14（1）：47?50.
