腹腔镜胆囊部分切除术后胆漏的原因及处理

       作者：董擂　李克军　程雷　罗海峰　王洪江　巩鹏　赵作伟　王忠裕

【摘要】  　　目的：探讨腹腔镜胆囊部分切除术(laparoscopic subtotal cholecystectomy,LSC)后胆漏的原因、预防方法及处理措施。方法：回顾分析26例LSC术后发生胆漏3例(0.12%)的原因。结果：1例为术中胆总管前壁被电刀点状灼伤，2例为迷走胆管损伤，均经保守痊愈。结论：LSC术后近期患者腹痛应考虑胆漏的可能,迷走胆管损伤、胆管灼伤为腹腔镜胆囊部分切除术后胆漏的常见原因,要仔细辨别Calot三角解剖结构,在分离胆囊床和胆囊三角区时,应将纤维索组织钳夹后再切断,避免热传导损伤胆管。此外，要适时把握中转开腹的手术时机,这是预防胆漏等并发症发生的关键。

【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜;胆漏;并发症

　　Causes and treatmemt of biliary fistula after laparoscopic subtotal cholecystectomy

　    【Abstract】Ｏbjective:To investigate the cause and management for bile leakage after laparoscopic subtotal cholecystectomy (LSC).Methods:Three bile leakage cases of 26 LSC procedure performed in the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University were retrospectively analyzed.Results:Two cases of aberrant duct injury and 1 case of  bile duct anterior wall scorched were cured by conservative therapy.Conclusions:Bile duct injury is the most common cause of bile leakage after LSC.Patent drainage,bile duct repair and T tube stenting or choledochojejunostomy are the main method in treating bile leakage after LSC.Distinguish anatomy structure of calots triangular area carefully.As abruptio bile?cyst and Calot' s trianglar area,fiber chorda should been cut off after ringed clamp.Avoid heat conduction to damage bile duct.It is the key step of grasping proper occasion of conversion to laparotomize to prevent complications such as biliary fistula.

    【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Biliary fistula;Complications

    胆囊三角周围组织炎症水肿严重、瘢痕粘连致正常组织结构不易辨别时，以往是不宜行腹腔镜手术的，但随着腹腔镜手术器械的改进、经验的积累和技术的提高，腹腔镜下胆囊部分切除术(laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC)已成为可能，国内外已有很多报道。胆漏是其主要的并发症，其发生率较腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)高,是个不容忽视的问题。1996年7月至2007年2月,我们共行LSC 26例，发生胆漏3例（0.12%）。现就其发生的原因及处理方法分析如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　本组26例中男15例,女11例。平均（59.3±15.6）岁。急性化脓性胆囊炎6例，坏疽性胆囊炎4例，胆囊穿孔2例，慢性胆囊炎急性发作12例，Mirizzi综合征4例（Ⅰ型2例，Ⅱ型2例）。合并胆囊结石23例，其中胆囊颈结石嵌顿5例，胆囊管闭塞形成胆囊积液积脓,胆囊内无正常胆汁11例，合并胆囊癌1例；无结石3例。急性期病程1～15d(6.8±3.5d)。

　　1.2  手术方法 

　　本组均采用气管插管全麻,取仰卧截石位，CO2气腹(10～14mm Hg),四孔法操作（5、10mm Trocar 各2个）。

　　2  结  果

    出现胆漏3例。1例系术中胆总管前壁被电刀点状灼伤,腹腔镜下纵行缝合灼伤点,并留置引流,术后仍有胆汁漏出,30～200ml/d,术后第6天自行闭合,经MRCP检查胆总管无狭窄,术后11d痊愈出院。另2例为迷走胆管损伤，术后第1天开始出现胆漏，50～150ml/d，经ERCP证实，分别于术后第7天、第8天自行闭合。

　　3  讨  论

　　3.1  ＬC术后胆漏的原因分析 

　　（１）胆囊管残端钳闭不理想,钛夹脱落或急性炎症期,胆囊管增粗、变脆,缝扎切割组织,缝线易脱落而致胆漏；（２）胆囊管末端未夹闭，术中见胆囊管管腔炎症闭塞或未见明显胆囊管腔且术野无胆汁渗漏，故未处置；（３）损伤迷走胆管或迷走胆管残端焦痂脱落；（４）手法不稳,电刀直接伤及胆管；（５）分离胆囊床、胆囊三角时，热传导致胆管损伤。

　　3.2  诊治胆漏的原则 

　　对原因不明的突发腹痛、腹胀、发热等症状或胆汁性腹膜炎体征和腹腔穿刺抽出胆汁液以及ERCP显示有造影剂自胆管漏口处溢出，即可明确诊断。通过观察胆汁流量可大致判断其原因和部位。一般认为［１］,胆汁引流量超过500ml/d多系胆总管横断损伤或下端钳闭所致;引流量200～500ml/d多系胆总管及右肝管侧壁损伤或胆囊管残端钛夹脱落所致;引流量100ml/d以下多系迷走胆管、副胆管、胆囊管损伤或胆总管及右肝管侧壁有较小破口所致。ERCP检查及经腹腔引流管胆道造影对诊断胆漏有决定性意义。报道［２］，胆漏量在100ml/d以上,通过ERCP检查多能明确胆漏部位。200ml/d以上,术后3～4周窦道形成时，可经引流管胆道造影明确胆漏部位。发现胆漏后［３］，要根据腹腔引流量决定方案,200ml/d以下,可仅行腹腔引流或同时行ERCP+EST;200ml/d以上,行腹腔引流同时行ENBD（endoscopic nose biliary drainage）。只要胆总管下端无梗阻,引流量会逐渐减少而自愈，一般2～4周漏口可自行闭合。严重者可再行腹腔镜或剖腹探查手术。如单纯管壁损伤且较小，可行胆管修复术；如胆管横断损伤，早期发现可行对端吻合、T形管支撑引流，如发现较晚，可行胆总管空肠Roux?en?Y吻合术。

    本组胆漏3例，1例系术中不慎灼伤胆总管前壁，虽及时发现并缝合修补，但术后仍出现胆漏，30～200ml/d。另2例为迷走胆管损伤，术后经ERCP证实。由于迷走胆管是胆囊床浅层组织中Luschka管,多汇入胆囊,发生率25%～30%。漏出的胆汁经引流管引出，未出现弥漫性腹膜炎，仅有腹胀、右上腹疼痛和局部压痛，经保守治疗，引流量逐日减少，术后6～8d自行闭合。保守期间要动态观察体温、腹部体征变化，同时行超声检查了解腹腔积液情况，若引流胆汁量逐日增多,腹膜炎体征逐渐加重，应果断再次行腹腔镜探查或剖腹探查手术。

　　3.3  预防胆漏 

　　必须妥善处理胆囊管残端,尽可能完全闭合胆囊管及胆囊颈；充分灭活残留的胆囊床粘膜，破坏其分泌功能;副肝管和迷走胆管细小,LSC术中辨认困难,在分离胆囊床和胆囊三角区时,应将所遇纤维索组织钳夹后再切断；注意避免热传导损伤胆管。此外，要严格掌握LSC适应证，及时中转开腹，是避免胆漏等并发症发生的关键。

【文献】
  　　［１］巴明臣,毛静熙,陈训如,等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及对策［J］.中华普通外科杂志,2004,19(2):77?78.

　　［２］巴明臣，陈训如，毛静熙，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的鉴别诊断［J］.中华消化内镜杂志，2003，20（6）：423.

　　［３］胡智明,邹寿椿,赵大建,等.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的原因及对策［J］.肝胆胰外科杂志，2005，17（4）：320?321.