老年患者腹腔镜直肠癌术后硬膜外麻醉与静脉自控镇痛的效果及对血气的影响

【摘要】  目的：观察老年患者腹腔镜直肠癌术后甲磺酸罗哌卡因、芬太尼硬膜外自控镇痛（patient controlled epidural analgesia,PCEA）与芬太尼、氟哌利多静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA）的临床效果及对血气的影响。方法：随机将52例65岁以上ASAⅠ或Ⅱ级择期直肠癌根治术患者分成两组，每组26例，PCEA选用0.238%甲磺酸罗哌卡因加0.0002%芬太尼硬膜外镇痛,PCIA组选用0.001%芬太尼加0.005%氟哌利多静脉镇痛。观察镇痛效果、镇静程度、舒适评分、不良反应，持续监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）和呼气末二氧化碳分压（PETCO2），分别于麻醉前，术后4、12、24h在患者不吸氧或停吸氧0.5h的情况下抽取动脉血,监测pH、PaCO2，并动脉血与呼气末CO2梯度（Pa?PETCO2）的变化。结果：两组患者视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）均较低，PCIA 组高于PCEA组，但无明显差异（P＞0.05），PCIA组Ramesay法（RSS）镇静评分显著高于PCEA（P＜0.05）布氏评分法(BCS)，舒适评分明显低于PCEA组(P＜0.05)，恶心、呕吐、皮肤搔痒等的发生率显著高于PCEA组（P＜0.05），评估两组患者术后镇痛总体满意度，优秀者PCEA组明显多于PCIA组（P＜0.05）；术后较术前pH降低,PaCO2、PETCO2、Pa?PETCO2升高（P＜0.05），术后各时点上述指标无显著差异（P＞0.05）。结论：腹腔镜直肠癌手术后的老年患者，甲磺酸罗哌卡因硬膜外自控镇痛与芬太尼静脉自控镇痛均安全可行，镇痛效果满意，术后PaCO2、PETCO2、上升，pH下降，但不呈进行性的变化。综合总体镇痛质量，PCEA组优于PCIA组，但PCEA组镇痛需加强硬膜外导管的管理。

【关键词】  直肠肿瘤；镇痛，患者控制；疼痛测定；血气分析；老年人；腹腔镜术

    【Abstract】  Ｏbjective:To observe the effects of patient controlled epidural analgesia(PCEA) with ropivacaine mesilate and fentanyl and patient controlled intravenous analgesia(PCIA) with fentanyl and droperidol on clinical result and blood gas urdergoing laparoscopic rectectomy in aged patients.Methods:Fifty?two patients (ASAⅠ?Ⅱ) with retal carcinoma undergoing laparoscopic redical operation were randomly divided into two groups named group PCEA and group PCIA.Group PCEA cases received epidural analgesia with 0.238％ropivacaine mesilate and 0.0002％fentanyl,and group PCIA cases received intravenous analgesia with 0.001％fentanyl and 0.005％droperidol.Analgesia result,sedation scale,comfort score and side effect were studied.Mean arteriol pressure(MAP),heart rate(HR),pulse blood oxygen saturation（SpO2） and partial pressure of end tital carbon dioxide（PETCO2） were monitored continuously pH、PaCO2 and changes between arteriol partial pressure of carbon dioxide and end?expired carbon dioxide tension(Pa?PETCO2） were monitored by blood gas before anesthesia and 4、12、24hour after operation on the condition that the patients could not take in oxygen or stop taking in it for 0.5 hour.Results:The visual analogue scale(VAS) was low in two groups.The VAS was higher in group PCIA than that in group PCEA,but there was no significant defference(P＞0.05).The sedation score by Ramesay(RSS) was significantly higher and the comfort score by BCS was significantly lower in group PCIA than that in group PCEA(P＜0.05).The rate of nausea,vomiting and itch was significantly higher in group PCIA than in the other group(P＜0.05).The cases with satisfaction of group PCEA were significantly more than the other cases on postoperative analgesia(P＜0.05).After operation pH was reduced, PaCO2,PETCO2,and Pa?PETCO2 were increased(P＜0.05).There was no significant difference at different time after operation(P＞0.05).Conclusions:Both methods of PCEA with ropivacaine mesilate and PCIA with fentanyl are safe,feasible and satisfying.After operation PaCO2 and PETCO2 are increased and PH is reduced.But the change is not progressive.In genenal,PCEA is better than PCIA in quality,but the epidural tubes need strengthen the management.

    【Key words】  Rectal neoplasms;Analgesia,pain measurement;Patiemt controued;Blood gasanalysis;Aged;Laparoscopy

    腹腔镜术后疼痛程度明显轻于开腹手术，但术后早期患者仍可经历明显的疼痛过程［1?3］。只有腹腔镜术后的疼痛问题解决，其优越性才能得到更好的体现。我院在腹腔镜直肠癌术后同时应用甲磺酸罗哌卡因、芬太尼硬膜外自控镇痛（patient controlled epidural analgesia,PCEA）与芬太尼、氟哌利多静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA）两种镇痛方法，比较了镇痛效果及对血气的影响，以冀为临床提供。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  选择65岁以上、心肺功能正常、ASAⅠ或Ⅱ级择期直肠癌根治术患者52例，其中男30例，女22例，65～78岁，平均71.6岁。体重56～75kg，术前访视时向患者介绍自控镇痛方法并向患者展示自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）泵装置，对经解释不能正确理解视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）规则及使用镇痛泵的患者不列入本研究范围。随机将患者分成甲磺酸罗哌卡因、芬太尼硬膜外PCEA组与芬太尼、氟哌利多静脉PCIA组，每组26例。

    1.2  麻醉方法  术前30min为患者肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，入室后开放静脉，输注复方乳酸钠，连续监测ECG、MAP、HR、SpO2和PETCO2等。PCEA组全麻诱导前经L2～3椎间隙穿刺，硬膜外头向置管3cm，注入2%利多卡因试验剂量4ml，以确定硬膜外穿刺成功。用咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、芬太尼4μg/kg和维库溴铵0.1mg/kg行麻醉诱导,气管插管后行机械通气，维持呼吸参数：潮气量9～10ml/kg，吸呼比1∶2，调整呼吸频率(12～15)/min，持续硬膜外泵注0.375％甲磺酸罗哌卡因（4～8）ml/h维持麻醉，丙泊酚血浆靶控浓度1.5μg/ml，30～45min间断静注维库溴铵(0.06～0.08)mg/kg辅助。PCIA组全麻诱导及呼吸参数同PCEA组,术中以丙泊酚血浆靶控浓度3μg/ml，25～30min，维库溴铵(0.08～0.1)mg/kg，芬太尼2μg/kg·h-1维持麻醉。术毕静注新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗残余肌松作用。患者全部清醒，拔除气管导管，回病房后均经鼻导管吸氧。

    1.3  术后镇痛方法  PCEA组经硬膜外导管连接PCA泵，PCIA组经静脉穿刺泵套管针连接PCA泵。PCEA组：哌甲磺酸罗哌卡因178.8mg、芬太尼0.2mg，加生理盐水至100ml；PCIA组：芬太尼1mg、氟哌利多5mg，加生理盐水至100ml；PCA参数均设置为：负荷剂量2～3ml，单次PCA量0.5ml,锁定时间15min,背景流量2.0ml/h。为避免主观因素的影响，实施术后镇痛者不参与观察及检测结果。

    1.4  观察与监测

    1.4.1  患者入室后局麻下行桡动脉穿刺置管以便实施动脉血气分析。监测RR、MAP、HR、ECG，并记录麻醉前，镇痛后4、8、12、24h上述指标，并抽取动脉血检测PaCO2、pH值，计算动脉血与呼气末CO2梯度（Pa?PETCO2）= PaCO2?PETCO2，记录镇痛期间PCA按压次数、实进次数。

    1.4.2  用VAS为疼痛评分  采用布氏评分法（BCS）进行舒适评分；采用Ramesay(RSS)进行镇静评分［4］。

    1.4.3  不良反应  观察患者有无恶心、呕吐、皮肤搔痒、嗜睡等情况发生。

    1.4.4  术后24h患者对两种镇痛方法的总体满意程度按差、一般、良好、优秀进行评级。

    1.4.5  两组患者均于麻醉前，术后4、12、24h在不吸氧或停止吸氧0.5h的情况下抽取动脉血查血气,监测pH、PaO2、PaCO2、SaO2等指标。

    1.5  统计学处理  计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以百分比（%）表示，经χ2检验和t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结  果

    两组患者性别、年龄、身高、体重、术中输液量、失血量、麻醉后恢复情况等差异均无统计学意义（P＞0.05）,手术均在8∶00～12∶00完成，手术时间110～300min（平均220min）。PCIA组在术后12h内各单位时间按压PCA次数明显多于PCEA组（P＜0.05）,12～24h内按压次数两组无明显差别，见表1；VAS在术后各时间段高于PCEA组，但差异无统计学意义（P＞0.05），RSS 镇静评分显著高于PCEA组(P＜0.05),BCS舒适评分明显低于PCEA组（P＜0.05），见表2。

    两组术后各时间点RR及SpO2均在正常范围，PCIA组略偏低，PCIA组MAP、HR略高，但均无统计学意义。恶心、呕吐、皮肤搔痒的发生率PCIA组高于PCEA组(P＜0.05)，两组均有少数患者出现嗜睡，但两者均未发生呼吸抑制。

    术后各时点患者的MAP、HR较术前增加，但差异无统计学意义（P＞0.05）。术后各时点pH值明显下降，PaCO2和PETCO2升高，Pa?PETCO2增加（P＜0.05）。但术后各时点间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

    两组患者对术后镇痛总体满意度评估优秀者PCEA组明显多于PCIA组（P＜0.05） ，见表4。  表1  术后各时间段PCA按压次数表2  镇痛后各时间点VAS、RSS、BCS评分（表3  手术前、后血气指标变化组别优秀良好一般差PCIA组31.2*62.36.50PCEA组61.331.77.00

     3  讨  论

    腹腔镜结直肠手术现已成为腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式之一［5］，随着腹腔镜结直肠手术水平的逐步提高和手术规范的日益完善，它具有广泛的前景［6］。腹腔镜术后早期疼痛是值得重视的问题，疼痛是由不同的因素形成，引起疼痛的机制不尽相同，因此目前多主张采用多种方法联合［7］。老年患者由于衰老引起重要器官储备功能下降，因此采用安全有效的术后镇痛方法非常重要。老年患者腹腔镜术后手术创伤、二氧化碳气腹造成的酸性环境以及膈肌抬高，膈下神经纤维受到牵张，造成机械性损伤［8］，不利于术后恢复。所以，老年患者腹腔镜术后需要完善确切的术后镇痛。本研究结果表明，2种镇痛方法均取得了较为满意的镇痛效果，硬膜外麻醉和镇痛可削弱手术和疼痛带来的应激反应，对心、肺、凝血、胃肠道功能和神经内分泌等多系统均有益。本研究提示，PCEA对活动痛尤其是咳嗽痛的控制优与PCIA，综合总体镇痛质量，PCEA组优于PCIA组。

    静脉芬太尼与硬膜外甲磺酸罗哌卡因自控镇痛具有不同的药代动力学和药效学特征。甲磺酸罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药,不仅具有作用时间长的临床特点,而且还具有以下特点：心脏毒性低，引起心律失常的阈值高，心脏复苏的成功率高；中枢神经的毒性低；运动神经阻滞和感觉神经阻滞分离；有外周血管收缩作用，因此适合老年患者使用。静脉注射芬太尼后，需要透过血脑屏障作用于神经中枢，由于血浆中芬太尼60%～90%与血浆蛋白结合，加上芬太尼脂溶性低，不易透过血脑屏障，所以需要较高浓度的芬太尼才能发挥镇痛效应。较高浓度的芬太尼不可避免的会作用于脑内的呕吐中枢，本研究中PCIA组配方中加入了具有较强镇静止吐作用的氟哌利多，使恶心呕吐发生率有所降低，但仍高于PCEA组。PCEA组选用0.238%甲磺酸罗哌卡因加0.0002%芬太尼硬膜外镇痛,直接作用于脊髓神经根。朱波等［9］报道，仅使用0.237%甲磺酸罗哌卡因用于腹式子宫切除术后硬膜外镇痛,其镇痛的有效性和安全性与0.2%盐酸罗哌卡因相似。术后镇痛将局麻药物与阿片类药物合用可减少两种药物的剂量，可维持或增强镇痛强度，减少阿片类药物和（或）局麻药不良反应的发生率。选用0.238%甲磺酸罗哌卡因加0.0002%芬太尼硬膜外镇痛,是因本组观察对象是平均71.6岁的老年患者,老年人椎间孔闭缩,药物向椎旁间隙扩散减少,在椎管内扩散相应增加,加上老年人对各类麻醉药物的耐受性和需要量普遍降低,虽然以2ml/h的速度输注,也取得了较理想的镇痛效果,术后镇痛优良率达93.3%,而且不良反应少。

    术后各时点与术前相比pH降低,PaCO2、PETCO2升高，这与大部分的研究结果一致［10，11］。但术后各时点PaCO2、PETCO2、pH值无显著差异，表明术后不呈进行性变化。术后Pa?PETCO2增加可能与术中下腔静脉直接受压和CO2吸收较多有关。术后依据PETCO2判断PaCO2应慎重，对老年患者腹腔镜术后镇痛引起的高碳酸血症不能忽视。使用PCA最严重的并发症是呼吸抑制，呼吸抑制与镇痛效应同时发生，呼吸频率和镇静评分均可用于反映呼吸抑制的情况［12，13］，阿片类药物导致的呼吸抑制以呼吸频率降低为特点，镇静评分达4分以上提示可能存在呼吸抑制。对此类患者应加强监测，常规低流量吸氧，对全身情况较差，呼吸道分泌物过多，术后嗜睡的患者应及时监测血气以明确诊断，保证安全，必要时可用纳络酮拮抗。

    综上所述，腹腔镜直肠癌手术后的老年患者，硬膜外甲磺酸罗哌卡因与静脉芬太尼自控镇痛均安全可行，镇痛效果满意，综合总体镇痛质量，PCEA组优于PCIA组，但PCEA组镇痛需加强硬膜外导管的管理。

【】
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