痔的概念与外科治疗进展
【关键词】 痔的概念
1 痔的概念
1.1 中医认识:痔是一个古老的病名，是医学最早记载的疾病之一。“痔”首见于《山海经》[1]，《山海经·南山经》云：“南流注于海，其中有虎蛟，其壮鱼身而蛇尾，其音如鸳鸯，食者不肿，可以已痔。”在《山海经.西山经》[2]中也记载有：“西三百五十里曰天帝之山……有鸟焉，其壮如鹑，黑文而赤翁，名曰栎，食之已痔。”这是世界上最早的关于“痔”病名的文字记载。在中医古籍中，痔有三种不同的含义：一是把人体孔窍中有小肉突出的疾病都统称为痔，如《医学纲目》[3]有：“大泽中有小山突出为峙，人于九窍中，凡有小肉突出皆曰痔。不独于肛门边也，有鼻痔、眼痔、牙痔等。”现在的“痔”字就是从“峙”、“寺”字而来。马王堆出土的秦汉医书《足臂十一脉灸经》[4]就将痔写成“寺”。“寺”的意思是移行、变迁，具有交界之意。古人认为人体九窍是人体与外界交流的出入点，即移行、变迁的部位，故凡人体九窍部位发生的疾病均称为“痔”。二是所有肛肠疾病的总称。如《说文解字》[5]有：“痔，后病也。”后病即下部疾病。古义后与下通。如唐《外台秘要》[6]称便血为下血及后血；三是意义上的痔。通过数千年的实践和发展，“痔”病已形成了系统的理论和独特的技术。同时中医从人体的阴阳气血盛衰，脏腑经络的顺逆交错和内外病因的相互影响等方面去探讨其病因，主要归结于体内调节机能失常，解剖生理上的缺陷，加上各式各样外在诱因如年龄、风俗、习惯、气候、怀孕、饮食、先天禀赋、消化道患病情况等。正如《素问·生气通天论》曰：“因而饱食，筋脉横解，肠僻为痔。”
1.2 西医认识:国外医学对痔的概念也莫衷一是。Morgami[7]（1749年）认为痔是肛直肠区静脉扩张引起的团块。Stelzner[8]（1963年）则认为痔是直肠海绵体组织勃起所致。Thomson[9]（1975年）首次提出肛垫的概念，经过众多学者的不断完善，肛垫指的是“位于直肠末端的组织垫，为平滑肌纤维、结缔组织及血管丛构成的复合体，其功能是协助肛门括约肌完善肛门的闭锁” [10]。而痔是“由于支持组织松弛导致肛垫下移，因下移而出现充血、水肿、肥大和出血而形成[11]”。Thomson提出的这一概念目前已为越来越多的专家学者认可和临床医生所接受。总之有关痔发病机制的学说较多，目前获得大多数认可的是肛垫下移学说，即痔是肛垫病理性肥大移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。根据临床观察[12]，当人体疲劳、饮酒过量、麻辣食品刺激等因素作用于人体时，人体处于亚应激状态，其代谢产物增多(CO2、乳酸、氢离子、腺苷、核苷酸等)，肛部的腺体组织较多，受其刺激释放组织胺、缓激肽等物质，肛部组织微循环发生变化，组织胺使血管壁通透性增加一血浆渗出一组织水肿(痔核脱出)，血管变脆易破裂出血(大便出血)；缓激肽舒张血管使通透性增大一炎症反应(发炎)，缓激肽刺激痛觉神经末梢产生疼痛。
1.3 痔的现代定义及本质：人们对痔的认识已有4000余年的，长期以来都认为，如果直肠下端或肛管存在的丰富静脉丛，在一处或数处发生扩张或曲张，即成为痔，亦即痔是突出的静脉团，是各种原因造成的血管病变。1975年Thomson首次提出痔是人人皆有的正常解剖结构，在直肠下端的唇状肉赘称为肛垫，肛垫的病理性肥大即为痔病。这一新的概念震撼了对痔的传统认识，受到许多国内外学者的支持，在我国肛肠外界亦逐渐得到承认。如我国2000年制定的《痔诊治暂行标准》[13]中对痔定义为“痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块”。
但是，国内目前对肛垫与痔的关系引起了广泛的争论，焦点为：痔是否就是肛垫；痔是不是病，即痔是否是人人皆有的正常解剖结构；有无必要增加痔病这个概念。这些争论皆缘自对Thomson原著的忠实支持与对传统观念的挑战[14]。实际上，已有许多学者以发展的观点对肛垫学说进行补充。如张东铭教授[15]认为，痔的现代定义应是“肛垫组织异常并合并症状者”，故痔本身就是病，是肛垫异常的临床表现和后果；艾中立教授[16]认为肛垫的病理性肥大、移位及其血管丛内血液淤滞形成的团块即为内痔；黄筵庭教授[17]认为肛垫向远侧（肛缘侧）移位，伴有肛垫中纤维间隔的破裂，致使位于肛垫内一些间隙中的静脉丛淤血、扩张、融合，甚至出现细小的动静脉，局部形成团块，即为痔。因此，上述争论概括来说应是：肛垫是正常结构，痔是肛垫的病损，增加痔病这个概念对传统没有延续，也无必要。
2 治 疗
痔的具体治疗方法很多，在中医学中分内治法和外治法两类，内治法以中药内服为主，外治法有塞药入肛、外敷、熏洗、针灸、结扎、枯痔、手术及高新技术等。国外医学也有详细记载，包括泥剂、红热火钳、切除烧灼、物理疗法以及目前广泛开展 的PPH手术等。现将主要的外科治疗方法分述如下。
2.1 注射疗法：该法始于西方1869年，1879年经Andrem研究改进沿用至今[18]。所用药物以5％石炭酸油剂为硬化注射剂的代表。这一疗法用现代理论解释是将硬化药液注入痔核中，产生无菌性化学炎变，纤维增生，使脱出之肛垫与其上直肠壁肌层粘连固定，加强了肛垫支持组织的力量，而且由于药物的作用使发生调节障碍的窦状静脉部分损伤，血管内发生凝血，形成血栓继而发生收缩而使痔萎缩。无疑这种疗法是非手术治痔的首选疗法。但是如何良好地保护肛垫的动静脉吻合的血管调节器的功能，还值得进一步探讨。注射疗法传人我国后，由于采用了中西医结合的方法进行研究，故而使之得到了发扬光大，新的药物和成果不断涌现，单是注射剂即有数十种，其中具有代表性的三种是：新6号枯痔注射液、消痔灵注射液、化痔易粉针剂(原为祛痔强注射剂)。
2.2 枯痔疗法：是最具中医特色的传统疗法。萌于唐代或宋代，盛行于清代。有枯痔散、枯痔钉等不同剂型。其机理是利用一些具有酸涩或腐蚀作用的药物插入痔核或直接涂于内痔的表面后使其慢慢枯萎、坏死、脱落，达到痔核萎缩、出血或者脱出症状改善的目的。现在因其副作用较大，已渐渐被新的疗法所取代。
2.3 结扎疗法：最早记载于《五十二病方》[19] “系以小绳”。《太平圣惠方》主张“用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头”。以后历代医家不断完善，不仅在药线上改进，在器械上也有了很大的革新。因其疗效可靠、简便易行而被广泛使用。现择其常用方法简述如下。
2.3.1 胶圈套扎法：胶圈套扎的传统方法即“痔块基底套扎法”，它是将胶圈套入内痔的根部或基底部，亦即齿状线上1.5～2 cm处，利用胶圈的弹性收缩作用阻断痔的血供，使之产生缺血坏死并逐渐脱落，创面组织修复而愈。Nagy[20]等报告8年来治疗痔的经验：324例1～2期内痔行胶圈套扎治疗者，经随访76%症状消失。
2.3.2 自动痔套扎术（即RPH）:随着科技的发展出现了自动痔套扎术，它独特地发明了“痔上黏膜套扎法”和“联合套扎法(包括串联套扎法和倒三角套扎法)”。痔上黏膜套扎法虽不直接套扎痔块，但由于被套扎的痔上黏膜皱缩，因而肛垫上提，局部炎症反应使黏膜、黏膜下层与浅肌层粘连，肛垫因此固定于较高位置，这不仅消除了痔脱垂的症状，而且缓解了肛垫下移而造成的静脉淤滞。
许瑞云、凌云彪[21]等报道：156例患者共施行RPH治疗287例次，平均每例1.8次。术后全部患者的痔症状均有不同程度的好转，其中症状完全消除者143例(91.7％)，以便血为主要症状者术后1～3 d便血全部停止(100％)。伴痔块脱垂者一般经1～2次套扎后痔块即可回缩，极少数需进行第3次套扎。问卷调查患者的满意度，表示完全满意149例(95.5％)，基本满意6例(3.9％)，不满意1例(0.6％)。
2.4 物理疗法：近年来物理治疗内痔的方法逐渐增多，如冷冻、激光、红外线、痔疮治疗仪等，优点是操作方法简单，容易掌握，治疗时间仅需数分钟，不需住院，深受患者欢迎。
2.4.1 Salvati[22] 比较了红外线凝固、冷冻疗法、激光疗法3 种方法，认为激光虽然可以治疗Ⅰ～Ⅱ期内痔，但是仪器价格昂贵，易损伤肌肉，不宜推广；红外线凝固虽然可以止血，但是不如注射疗法起效快；冷冻疗法效果差，术后疼痛，现在很少使用。痔治疗仪应用颇广，对痔的早期具有一定的疗效，但长期疗效有待随访观察。总之，物理疗法虽不能完全取代手术治疗，且具有某些不足之处，但易为患者接受，对早期痔的治疗还是可行的选择。
2.4.2 铜离子电化学疗法：其机理是将铜针置入痔核并通电使局部组织坏死、硬化，在静脉丛周围形成纤维组织，包绕并保护肛垫；同时，电流的作用和局部酸中毒使静脉丛内血液凝固，形成血栓，痔核硬化、萎缩，出血、肿痛等症状减轻或消失。据北京大学第一临床医学院[23]等三家进行的临床实验报告：治愈率为77.9%，未见出血、水肿、局部感染、发烧、剧烈疼痛等并发症，安全有效，易于在门诊开展。
2.4.3 应用美国URD痔疮机[24]治疗：据孙锡忱等报道：治疗效果：通过对134例内痔患者的治疗，内痔便血、脱出者大约1周症状基本消失，2天恢复正常。其中1次性治愈107人，2次治愈21人，3次以上治疗显效2人，有效3人，无效1人。使用该机操作简单，易于掌握，适用于门诊患者和无手术要求的患者。
2.5 手术治疗
2.5.1 混合痔外剥内扎术:最早由Miles在1919年提出，1937年英国圣·马克医院的Milligan和Morgan对该手术方式进行了改良，目前一般称为Milligan?morgan手术或外剥内扎术，是目前临床上最为常用的手术方式。该手术的要点是在痔下极皮肤与黏膜交界处做尖端向外的V字形切口，沿内括约肌表面向上剥离到痔块的根部，局部缝合结扎，切除痔块组织。其优点是手术简单，对于单发或相互之间相对孤立的内痔根治效果好。缺点是一次最多只能切除3个痔块，在切除的3个母痔创面之间需要保留一定的黏膜桥，否则手术后容易引起肛门狭窄，术后复发率可达10%左右。另外，术后常伴有肛门部明显水肿，疼痛明显并且时间长；创面愈合慢，一般需要3～4周的时间；如果切除的组织过多，术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄。
陈亮等[25]混合痔外剥内扎保留齿线术采用内痔高位结扎悬吊的手段，使下移之肛垫恢复上移约1～2 cm 左右，有类似吻合器痔环切术（PPH）的治疗效果。
刘全芳等[26]将原来外剥内扎传统的内痔一钳大块结扎改为内痔根部1～1.5 cm 宽度数钳小块缝扎，缝扎点间直肠黏膜和相应的肛缘皮肤采用可吸收缝线将其对合缝合1～2针，既有效覆盖了创面，又扩大了直肠肛管口径，突破了原先传统术式一次切除不宜超过3个的限制。
2.5.2 环状混合痔的处理:环状混合痔治疗的难度在于如何保留足够的肛门上皮又不残留痔组织，从而防止肛门狭窄的发生。以前临床上曾使用的痔环切术最早由Whitehead于1882 年报道，主要适用于环形脱出的内痔或环形混合痔，后于20 世纪40 年代由Saresola和Klose予以改良，目前一般称为Saresola?Klose法或Klose 法，又称Whitehead 法。该手术的基本要点是在齿线上方0.3～1.0 cm处沿内括约肌表面向上分离，环形切除宽约2～3 cm的直肠下端黏膜、黏膜下组织及全部痔组织，将直肠黏膜与肛管黏膜皮肤缝合。其优点是痔块完全被切除，术后复发率低，但缺点是手术时间长，术中出血多，术后10%～13% 的患者伴有比较严重的并发症，如肛管狭窄、黏膜外翻、肛管感觉丧失导致的感觉性大便失禁等，目前已较少采用。
熊亚星等[27]认为对于痔核较多并相连成环状、分界不清，且弹力纤维断裂，致使环状全层或部分脱离肌层而暴露于肛门外，已无法保留正常皮肤黏膜桥的病例，则可在母痔区行外剥内扎术，在选定保留的痔核皮桥上行断桥缝合术。断桥时要注意充分剥离桥下静脉团及痔组织，切除多余的桥赘，使术后不再形成痔核；并注意避开齿线，防止术后排便反射减退或消失。断桥后力求使修整后的肛管皮桥及黏膜桥与桥下组织平整吻合，以彻底根治静脉曲张性痔或皮赘性外痔。
陈英等[28]治疗环状混合痔用外剥内扎加Ⅰ期缝合术，伤口采用Ⅰ期间断缝合，伤口无间距且较固定，有效杜绝了术后渗血、甚至大出血的发生，而且术后肛门狭窄和水肿的发生也明显减少。
姜春英等[29]采用分瓣断桥缝合术环状混合痔。其术式要点是：在齿状线上0.5～1.0 cm 处开始，分别在右前、右后、左中部位用大弯血管钳向上钳夹痔核，切除钳上组织。再用3～4把组织钳跨越血管钳夹持后侧翻血管钳并切除。用2?0可吸收线连续缝合。若为Ш期内痔可用7或4号丝线贯穿创面基底部向上高位悬吊固定。处理外痔时，沿外痔的分界线纵行切开皮肤，上至齿状线下0.5 cm，下至放射状皱襞消失处，再在外痔痔体横向切开，剥离或潜行剥离静脉组织至肌层然后切除。纵切口不缝合，横切口在切除多余皮肤后，用l号或4号丝线横向无张力缝合。
2.5.3 痔的改良创新术式
根据痔病的概念，一些学者相继提出在手术中尽量保护痔组织的新方法，目前国外都主张对有症状的痔尽量采用非手术疗法，以保留尽可能多的正常肛管组织和维护好肛门的生理功能。如果痔已到Ⅲ度或Ⅳ度，无论是病理解剖还是生理功能已不再具有可逆性，此时则选择手术治疗。并且纠正了以手术治疗为主和轻易地将痔切除或扩大手术范围的错误作法。近20年来，在痔的现代概念指导下，关于痔手术治疗术式又有了巨大的新进展，因篇幅关系现介绍几个代表术式。
2.5.3.1 交叉排列结扎术:该术式由温州金定国创新，用于治疗环状混合痔，特点是较好地保留了肛管移行区(ATZ区)使肛门的排便功能和免疫功能得到了良好的保护，避免了肛门狭窄，其操作要点是：先依分界将内痔部分分为3～4个部位，分别贯穿结扎，结扎点不在一个平面，并注意保留ATZ区和结扎点间的黏膜桥，再将外痔部分分成4、5个部分分别予以贯穿结扎，即外痔与内痔分开结扎，中间保留齿线区域即ATZ区，内、外痔结扎点力求交叉排列。
2.5.3.2 分段齿形结扎法:该术式由丁泽民1982年首创，用于治疗晚期内痔与环状混合痔。是将结扎法的原理结合现代解剖生理知识，提出了合理保留皮桥、黏膜桥的部位和数量，一般宜保留3～4条，宽度分别在0.2 cm和0.5 cm以上，分段部间的皮桥和黏膜桥应尽可能在自然凹陷处，使痔核下端分离不在同一水平，结扎痔根部亦不在同一水平使结扎区呈齿形曲线。具体操作要点：在完成上述设计后，用圆针线贯穿结扎痔根部位的直肠上血管，保留结扎线，于相应的外痔部分作放射状棱形切口，外痔部分潜行剥离，尽量减少对肛管上皮的损伤，将外痔游离至齿线上0.5 cm处，用弯血管钳夹住内痔的基底部，用原来贯穿结扎根部血管的线将已游离的痔组织从基底部结扎。同法处理其它痔核，但结扎痔根部的线结不应在同一平面，外痔剥离切口亦不应在同一平面。
2.5.3.3 环状痔改良分段结扎术:该术式由杭州李省吾创制，其特点在于妥善保留了肛管黏膜皮桥，既保证了治痔的彻底性又防止了肛门的狭窄。操作要点是：用齿钳分别提起牵开相邻两痔核，在其间自然凹陷处用剪刀向齿线方向纵形剖开至正常皮肤黏膜处，细针细线将剖开的顶端黏膜皮肤对合缝一针，再向两侧弧形边切边缝各一针，同法处理其它痔核，然后将截石位3、7、l1点痔按外剥内扎法处理，并将其它部位痔作弧形结扎，使结扎点呈齿线不在同一平面。
2.5.3.4 翼形切缝结扎内注术:该术式由徐廷翰[30]新创，用于治疗环状混合痔伴肛门狭窄者，他认为手术治痔是万不得已的事，是解决严重痔的最后手段，因此，手术治痔的原则应是：有效地消除症状，解除病变增生组织，良好地保护肛管的正常组织结构和生理功能，力争使肛门成形良好平整。在这一原则指导下，根据痔的现代概念，设计了这一术式，将注射、切除、肛门整形融为一体。操作要点是：先用化痔易粉针剂按柱状扇形双层注射法处理内痔，以环状混合痔的外痔高突点为中心设计作4～6个“◇ ”（扁棱）形切口，目的在于有效地尽量保护ATZ区上皮又能较彻底地切除痔增生病变组织，即钳夹一个外痔顶点于两侧各作一三角形切口相连使成一“◇ ”形切口，一般该切口上缘切口线距齿线0.5～0.8 cm，下缘线顶点达肛缘切除该处结缔组织外痔和剥离曲张静脉丛到齿线下0.5 cm处，横形缝合扁梭形切口，再用中弯钳夹外痔根部和相应部分内痔，用“4”号丝线作“8”字缝扎使切口成翼形。同法处理其余混合痔部分。
2.5.3.5 PPH痔上黏膜环切端端吻合术：1998年意大利学者Longo[31]等报道通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔的新方法，取得满意疗效并在全球范围内推广，国内自2000年7月相继开展。其基本方法是在齿线上3～4 cm处，用缝线按顺时针沿黏膜下层做一圈荷包缝合。对于痔块脱垂不对称者，做两圈荷包缝合，尽可能将部分痔块的上部包括在两个荷包之间。将特制的PPH吻合器张开到最大限度，经肛管扩张器将其头端插入到两个荷包缝合线的上端，逐一收紧缝线并打结。用配套的持线器经吻合器侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵引结扎线，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织进入吻合器套管内，收紧吻合器并击发，同时完成内痔上方黏膜及黏膜下组织的切除和缝合。PPH与传统手术比较优点是：①手术简单，时间短，一般为10～15 min；②术中出血少；③治疗环形内痔脱垂和痔病引起的出血效果显著；④术后肛门疼痛轻、恢复快，患者对术后疼痛的自我评价和使用镇痛剂的次数明显低于Milligan?Morgan手术；⑤住院时间短，术后一般2～4 d出院，恢复正常和工作时间早，国外报告住院时间多为1～2 d，也有术后观察数小时让患者当天回家的报告，国内住院时间稍长，为2～6 d；⑥并发症少，未见有肛门狭窄、肛门失禁等报告。其缺点是手术费用昂贵，一般阶层难以承受；大宗病例远期疗效尚无报道，值得继续关注。
2.5.3.6 痔切闭术治疗Ⅲ～Ⅳ期痔的临床研究：柯伟[32]等报告：采用国产专用痔吻合器在直视下于齿线上1.5 cm处作痔体荷包缝合，有几个痔核便作几个荷包缝合，一般3～6针左右。然后基本同PPH手术操作。其不同点在于PPH是切除一圈生理性直肠黏膜，而切闭术是选择性切除病理性痔组织，理论上讲，远期疗效较前者好。而且荷包缝合是非连续性的，可最大限度保留正常的肛垫组织，价格也较前者便宜，所以更易被患者接受和推广。
3 展 望
综上所述，尽管痔的病因病理目前尚未阐明，但我们对其认识已逐渐深入，摒弃了一些旧的观念，走出了某些的误区，并且积累了相当的诊疗经验。随着人们对痔发生机制及肛管直肠解剖认识的不断深入，有关痔的外科治疗方式也在不断的改进，其目的集中在如何更加符合生理，在减轻或消除术前症状的同时减少术后痛苦，缩短术后住院时间，减少术后可能出现的并发症。随着新观念的转变和人本主义的要求，最低侵袭性手术的需要加速了新的微创手术问世的进程。在我国还处于发展家的特定历史时期，发明一种既安全有效又简便的低侵袭性微创外科治疗手段是广大临床医师迫在眉睫的任务和责任。
【】
1刘炳凡，周绍明.湖湘名医典籍精华：综合卷，一见知医.长沙：湖南科技出版社,2000.398.
2巢元方.诸病源候论.北京.人民卫生出版社,1959.
3杨士瀛.仁斋直指.上海:上海古籍出版社,1991.474?412.
4苏 礼.武之望医学全书.北京:中国中医药出版社,1991.1583?1328.
5康熙字典（标点整理本）.上海：汉语大词典出版社,2002,940.1285.
6胡晓峰. 中医外科伤科名著集成（上）.北京：华夏出版社,1997.421.
7Bayless TM Current therapy in gastroenterology and liver disease.London：Mosby co,1984.316.
8Steltzner F.Hemorrhoids and other diseases of the corpus cavernousum rectum recti and the anal canal .Ger Med Mon,1963.8:177.
9Thomson WHF. Thenature of hemorrhoids .Br JSurg,1975,62:542?552.
10张东铭主编.盆底与肛门病学.贵阳：贵州科技出版社,2001.
11张东铭.痔的现代概念.中华胃肠外科杂志，2001,(4)：1.
12扬新庆.痔的现代概念及诊治现状.中国实用外科杂志，2001，(4)：1.
13喻德洪，等.重新认识提高痔的诊治水平.中华外科杂志，2001，(38)：12.
14金定国.中西医结合肛肠病治疗学.合肥：安徽技术出版社,2004.6.
15张东铭.《痔病诊治标准》之我见（兼评痔的几个概念问题）.大肠肛门病外科杂志,2000,6（3）：40?42.
16张东铭，王玉成. 痔的分类与治疗学的现代概念. 大肠肛门病外科杂志，2000，6（2）：57?62.
17Schouten WR,Briel JW,Auwerda JJA,et al.Ischemic natur of analfissure. Br J Surg,1996,83:63.
18Kumar D,Waldron D,Wingate DL,et al.Does Psychological and pain stress affect anrectal motility and external sphicter activity in human? Br J surg,1989,76:636.
19王晓林.廖行忠.李东平,等.现代肛肠科学.成都：成都中医药大学，2005.
20Nagy A. Willnerp,Jankoieh Met al Eight_year experience in treatment of hemorrhoidal disease .Acta Chir Hung,1998.37:71.
21牛治君，牛明星.肛肠病临床与生物力学.北京:人民卫生出版社,2002.155.
22Steltzner F.Hemorrhoids and other diseases of the corpus cavernousum rectem recti and the anal canal .Ger Med Mon,1963,8:177.
23牛天顺.内括约肌切断保留齿线和外切内扎术治疗混合痔.中国肛肠病杂志，1998，18(3)：9.
24孙锡忱.张蕊.引进美国URD痔疮机治疗134例体会，吉林医学信息，1994.12.
25陈 英，汤建军. 外剥内扎加一期缝合治疗混合痔临床观察. 中国肛肠病杂志，2001，21（3）：39.
26刘全芳. 混合痔外剥内扎术的技术改进.中国普外基础与临床杂志，2003，10（6）：617?618.
27熊亚星，李慈春. 外剥内扎断桥缝合术治疗重度环状混合痔. 中国普通外科杂志，2004，13（7）：559?560.
28陈英，汤建军. 外剥内扎加一期缝合治疗混合痔临床观察. 中国肛肠病杂志，2001，21（3）：41.
29姜春英，管仲安，董雪梅. 保留肛垫分瓣断桥缝合术治疗环状混合痔. 中华普通外科杂志，2000，15（11）：648?650.
30徐庭翰.中西医结合治疗痔疮的新近展.中国肛肠病杂志，2001，21（3）：39.
31Thomson WHE.The nature of hemorrhoids.Br J Surg,1975,62:542?552.
32柯 伟,杜宗浩,杜克义.痔切闭术治疗ⅢⅣ期痔的临床应用研究——附42例报告.中西医结合大肠肛门病研究新近展，2004年10月.
