浅谈高位复杂性肛瘘的手术治疗
【关键词】 复杂性 肛瘘
高位复杂性肛瘘，是指内口位置高，主、支管道纵横交错，弯曲通连，围绕肛门半周或全周；还可重叠几层，呈潜行蜂窝状管道。高位复杂性肛瘘是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，因错综复杂，致使存在许多问题，复发率高，术后出现的并发症、后遗症亦较多。祖国医学对其治疗有较多记载，《外科大成·痔漏附余》中说：“有漏者插以药钉，通肠者挂以药线……凡用挂线孔多者，应先汾一孔，隔日再汾一孔，如线落口开者撒生肌散。”目前，外科手术是高位复杂性肛瘘最主要的治愈性措施，临床上手术方式繁多，众说纷纭，本文力图拟出最基本的手术原则和方式。
1 手术治疗原则
1.1 找到内口并彻底处理:肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位。切除内口则去除肠内污物进入瘘管的必经孔道，杜绝肠内感染源继续污染的机会，在高位复杂性肛瘘的治疗中，内口的清除与否和治疗成败的关系是极为密切的，如内口不切除，肛瘘不易治愈，愈后也易复发。
1.2 瘘管管腔及顶端充分引流:高位复杂性肛瘘瘘管管腔的探查，尤其是支管的探查较为困难，清除主支管道的盲腔是手术提高疗效的重要环节，部分高位肛瘘，由于位置较深，管腔变窄，其主管顶端盲腔隐蔽，术中未能发现，往往在愈合后期又有分泌物排出，所以手术时要特别注意对侧有否支管存在。手术中处理瘘管管腔及顶端的实质是如何获得合理外科创面，消除死腔，去除腐败组织，使引流更为通畅，以利愈合。
1.3 正确处理瘘管与括约肌和肛管直肠环的关系[1]:高位复杂性肛瘘因其管腔延展范围较大，牵涉的肌肉数量较多，有时难以处理。由于肛管外括约肌在肛门节制功能中起主要作用，在治疗高位肛瘘时,应尽量保护外括约肌，以防肛门失禁。挂线疗法是中医学治疗肛瘘的传统方法之一，其以线代刀，使括约肌在线或橡皮筋的捆扎勒割作用下慢慢分离，较为理想地解决了高位肛瘘手术中切断括约肌造成的肛门失禁问题。高位肛瘘术后肛门节制功能中，内外括约肌及直肠环的作用及如何保护、修复，值得进一步探讨。
2 手术治疗常用术式
2.1 切开术:高位复杂性肛瘘手术中哪些组织可以切、哪些组织不可以切，都是值得去考虑的。Hass认为外括约肌深部有联合纵肌纤维鞘，形成一个主体肌纤维。如果单独切开外括约肌深部，一般不会造成失禁,因为该网络不至于使外括约肌纤维完全分开回缩。耻骨直肠肌是肛直环的主要组成部分，以往认为耻骨直肠肌内无联合纵肌纤维鞘，因此切断耻骨直肠肌会导致肛门失禁，但近年来临床实践证实,单纯切断耻骨直肠肌并不一定导致肛门失禁，切断的前提是肛直环必须已机化的病理基础。在作高位肛瘘切开时，检查到肛瘘内口附近及肛门括约肌部分纤维硬化，肛直环周围组织慢性炎症粘连固定，方可行切开术，不会引起肛门失禁。其原理是高位肛瘘由于反复发作，长期炎症刺激，引起肛门内口附近括约肌产生炎性反应，而致局部纤维化，组织硬变机化，故此括约肌切断后，由于获得了与周围组织附着固定支点，不会引发排便失禁。有时术后有短暂溢气漏粪不全失禁，乃是由于疤痕缺损所致肛门闭锁不全所致，随着瘘道壁肉芽增生填充肛门不全失禁会得以改善和好转，或者术时采用带蒂肌襻填充也可避免此种现象发生。
2.2 旷置术:旷置术建立在内口原发病灶的彻底清除,被旷置的瘘道,窦腔扩创充分获得良好引流的基础之上。旷置术可应用于部分主管旷置、主管截根支管旷置。在上述前提下，高位复杂性肛瘘就能治愈，遗留下来的残管，因已充分引流，又根据肛管直肠动力学因素，该处属于非高压区域，已无感染机会，残管与窦腔经过正确换药将逐渐实质化（机化、肉芽组织增生），无须担心会向坏的方向，即保留瘘管反而会提高成功率。
2.3 挂线术:挂线术是祖国医学肛瘘的一种方法，明代《古今医统大全》记载：“上用草探一孔，引线系肠外，坠铅垂悬，取速效。药线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消” 。挂线具有切割、引流、刺激、标志四种功能。目前临床上常用的挂线种类和方法有低切高挂、开窗留桥分段挂线、高位肛瘘顶端挂线。根据病变需要，可分别采用一期紧线（病程长、肛直环已机化、脓腔不大），延缓紧线（病程短、肛直环机化不明显、脓肿大），或挂浮线（长瘘支管、分段挂线、引流、刺激生长）等多种方法。如何合理地应用挂线术,有几个问题应得到重视[2]：（１）挂线术的选择应指征明确。由于解剖学，肛瘘切除的广泛开展，术中处理病变较彻底，对肌肉的保护亦十分明确，对内口的寻找及处理亦更准确，再加上对肛直肠环的功能和作用认识的深入，因此既往被认为非挂线不可的病例，均可以行直接切开处理。只有对那些病变十分复杂，瘘道完全穿过肛直肠环或其大部的病例才施行挂线术。高位肛瘘的挂线范围仅选择在瘘道经肛管直肠环范围或非全程挂线，后期切开挂线部。（２）挂线组织应少，不宜大束挂线，这要求术中应尽量可能敞开病灶，只对肌肉组织部分行挂线处理，从而使挂线的目的更加明确，同时亦可避免单纯挂线容易遗漏支管、残腔等问题。（３）合理地选用切开挂线和引流挂线，根据治疗目的，挂线原理不同，选用不同的挂线方法。对以防止肛门失禁为目的的挂线，应术中立即紧线，从而达到慢性切割的目的。而对合并有难以处理的残腔及内口较大时，应选用引流挂线，术中不应立即紧线，术后换药、冲洗、引流，从而达到刺激内口周围及残腔去腐生肌，然后再紧线切开。（４）对大束组织，可采用分组挂线或双挂线，分组挂线可解决大束组织挂线切割不完全，需要再次紧线的问题。对有两处需同时切开挂线者，可先一处紧线，另一先挂浮线，待第一处紧线切开后，再紧浮线，这样可以避免二次手术或一次手术可能带来的问题。
2.4 一期缝合术:主要用于长弯型蹄铁的支管部分，目的是为了加速愈合，缩短疗程，减轻肛门畸形的发生。成功的关键是：控制感染，妥善处理原发病灶及主管；建立良好的健康的新鲜创面，所缝创面应呈锲形切口；消除死腔，正确的缝合技巧，一般采用U形或8字形缝合，必要时可置皮片引流。
3 讨 论
高位复杂性肛瘘的治疗仍是当今肛肠外科的难题之一，如治疗不当，可能给患者带来如肛门畸形、狭窄、迁延不愈、反复发作、甚至肛门失禁等严重并发症[3]。其手术治疗常常采用综合方法，临床上常常采取切开挂线[4]，旷置挂线[5]，开窗引流、腔内置管冲洗、挂线疗法[6]，部分缝合[7]等综合方法。虽然手术方式繁多，众说纷纭，但只要掌握原则和最基本的手术方式，就能在高位复杂性肛瘘手术治疗的过程中灵活选择方式。笔者认为高位复杂性肛瘘治疗成功的关键在于：在保证肛门功能的基础上清创，引流一定要充分。
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1 姜春英,史学文,管仲安.高位肛瘘的手术治疗.中西医结合外科杂志2003，9（2）:148?149.
2 李省吾.高位复杂性肛瘘的诊治现状与进展.浙江临床医学,2003，5（12）: 881.
3 陈关兴.改道截根术治疗复杂性肛瘘198例报告.大肠肛门外科杂志,1998，4(3):96.
4 周来法,林 琳,郭知学.258例高位肛瘘切开挂线疗法治疗的体会. 大肠肛门病外科杂志,2003， 9（4）:268?269.
5 韩震辉.梁林江旷置挂线治疗高位肛瘘的临床研究. 辽宁中医学院学报 ,2001，3（2）:87?88.
6 姜永前,赵宏智. 开窗引流，腔内置管冲洗，挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘30例临床观察 黑龙江医药,2003，26（5）:56?57.
7 李小林.低切高挂半缝合半开放引流术治疗高位肛瘘 大肠肛门病外科杂志,2002，8（3）:157?158.
