胆囊切除术与术后胆总管结石的关系研究

            作者：吴硕东 孔静 田雨 丁仁彧 金俊哲 郭仁宣　   

【摘要】  目的 探讨胆囊切除术与术后罹患原发性胆总管结石的关系。方法 检索医科大学附属第一、第二普通外科1994年1月至2003年12月478例胆总管结石患者行开腹手术或经内镜十二指肠乳头括约肌切开的病例资料。胆囊切除术后罹患原发性胆总管结石患者中的比例，并对行单纯胆囊切除术组与未行任何胆道手术组的相关分类变量和连续变量进行分析。结果 胆囊切除术后原发性胆总管结石的病例共61例，占全部原发性胆总管结石病例的14.2%(61/430)。自行胆囊切除术至发现原发性胆总管结石的间隔时间平均为8.23年，最长者28年，最短者2年。多发结石或泥沙样结石多见(χ2=9.030，P<0.01)，且易并发急性化脓性胆管炎(χ2=8.259，P<0.01)。结论 胆囊切除有可能是原发性胆总管结石发病的一个危险因素。既往行单纯胆囊切除术的原发性胆总管结石患者发生胆系感染的可能性更大，同时提示我们感染亦可能是胆囊切除术后发生原发性胆总管结石的重要原因。

【关键词】  胆总管结石 胆囊切除术

    【Abstract】  Objective  To study the possible association between cholecystectomy and postoperative primary common bile duct stones. Methods  We retrieved data of 478 cases treated with cholecystectomy and endoscopic duodenal papilla sphincterotomy admitted into department of general surgery of first and second hospital of China Medical University from January 1994 to December 2003 to calculate ratio of cases with primary common bile duct stones posterior to cholecystectomy to those with primary common bile duct stones. At the same time, classification variable and continuous variable were analyzed in cases with primary common bile duct stones in groups with or without cholecystectomy. Results  Of all, 61 cases (14.1%) with primary common bile duct stones had history of cholecystectomy. The interval between cholecystectomy and occurrence of primary common bile duct stones was mean 8.23 years (2?28 years). Cases with primary common bile duct stones after treatment with cholecystectomy were more easily reliable to be accompanied by acute cholangiotitis （χ2=8.259, P<0.01）, mostly multiple stones or sand?like stones (χ2=9.030, P<0.01).  Conclusions  Cholecystectomy may be a risk factor for primary common bile duct stones. Cases with primary common bile duct stones posterior to cholecystectomy are more easily complicated by bile infection, as indicates that infection may be responsible for primary common bile duct stones after treatment with cholecystectomy.

    【Key words】  Common bile duct stones; Cholecystectomy

    自19世纪80年代胆囊切除术问世以来，其应用越来越广泛，现已成为胆囊疾病尤其是胆囊结石治疗的金标准。20世纪腹腔镜的问世又使得胆囊切除术的应用更加为世人所接受。但是， 胆囊切除 胆道胰腺外科术后发生原发性胆总管结石也较常见。胆囊切除术预后的相关报道［1-5］很多， 但胆囊切除术后发生原发性胆总管结石的相关研究却很少，且发病率各家报道有差别。Konsten等［6］报道为1.5%，Girard等［7］报道为1%～4%，在胆道探查之后可达10%。本文采用回顾性分析的方法探讨了胆囊切除术与术后罹患原发性胆总管结石的关系及意义，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  病例资料

    检索中国医科大学附属第一、第二医院普通外科1994年1月至2003年12月以胆总管结石为诊断开腹手术或经内镜十二指肠乳头括约肌切开治疗的病例。考虑到尽可能消除混杂因素的影响(如继发结石等)，我们排除合并有胆囊结石的病例，共检索到病历资料齐全的胆总管结石病例478例。追溯既往胆囊切除术史，探讨胆囊切除术与术后罹患原发性胆总管结石的关系。其基本病例资料见表1。表1  478例胆总管结石病例统计 在检索到的病例资料中，109例既往有单纯胆囊切除术史。其中，61例符合Saharia等［8］提出的诊断胆囊切除术后原发性胆总管结石的标准，即：(1)曾行胆囊切除术，但未行胆道探查术；(2)至少在胆囊切除术后2年以上发现的胆管结石；(3)无先前手术导致胆管狭窄的证据。其余病例的情况分别是：31例为胆囊切除术后未满2年；15例为行胆囊切除术时即有肝内胆管结石(不能判定此次胆总管结石为肝内胆管来源的)；2例疑似合并胆道蛔虫和合并胆道肿瘤。考虑混杂因素影响予以排除。另有93例既往行胆总管探查术或胆总管探查加胆囊切除术。余下的276例未行任何胆道手术。综上所述，我们纳入统计的原发性胆总管结石病例共430例(即478例减去上述排除的48例)。

     1.2  统计学处理

    采用相关分类变量和连续变量，χ2检验进行分析。

　　2  结果

    2.1  各种手术后罹患原发性胆总管结石的分析

    纳入本研究的病例共61例，占全部原发性胆总管结石病例的14.2%(61/430)。其中因胆囊结石切除胆囊的35例，占57.4%；因胆囊息肉切除胆囊的21例，占34.4%；因非结石性胆囊炎切除的5例，占8.2%。曾行胆道探查术的病例共93例，占全部原发性胆总管结石病例的21.6%(93/430)。

    2.2  行单纯胆囊切除术与未行任何胆道手术的分类变量的比较

    见表2。变量经χ2检验差异有统计学意义(χ2=8.259,P<0.01；χ2=9.030，P<0.01)。国内外资料，Oddi括约肌狭窄的判定以胆道下端能顺利通过10号导尿管或5号胆道探子为标准。上述结果表明：既往曾行单纯胆囊切除术的原发性胆总管结石患者与未行任何胆道手术的原发性胆总管结石患者相比，更易并发急性化脓性胆管炎，多发结石或泥沙样结石更为多见。 表2  行单纯胆囊切除术与未行任何胆道手术的分类变量的比较

    2.3  行单纯胆囊切除术与未行任何胆道手术的连续变量的比较

    276例未曾行任何胆道手术的原发性胆总管结石患者的平均年龄为58.67岁；61例既往行单纯胆囊切除术的原发性胆总管结石患者的平均年龄为60.25岁，自胆囊切除术至发现原发性胆总管结石的时间间隔平均为8.23年， 最长者28年， 最短者2年。

    3  讨论

    胆囊切除术后发生原发性胆总管结石在临床常见，但相关研究较少。本研究经回顾性统计，胆囊切除术后原发性胆总管结石的病例占全部原发性胆总管结石病例的14.1%。国内叶忻等［9］报道采用B超对上海3 419位居民作胆囊结石发病情况的调查，结果20岁以上人群中有1.9%已施行胆囊切除术。这个比率基本接近一般人群中胆囊切除术的暴露率。由此我们可以分析：原发性胆总管结石人群中单纯胆囊切除的暴露率要比一般人群中胆囊切除的暴露率高出十余个百分点，提示我们胆囊切除有可能是原发性胆总管结石发病的一个危险因素。由于本研究属于回顾性调查，上述推论还需要大样本的病例对照研究加以完善。胆囊切除与原发性胆总管结石发病存在联系的机制，还有待于系统的前瞻性队列研究加以证实。

    本组研究还发现既往行单纯胆囊切除术的原发性胆总管结石患者与未行任何胆道手术的原发性胆总管结石患者相比，多发结石或泥沙样结石多见，且更易并发急性化脓性胆管炎。这提示既往曾行单纯胆囊切除术的原发性胆总管结石患者发生胆系感染的可能性更大，同时感染亦可能是胆囊切除术后发生原发性胆总管结石的重要原因。这方面的基础研究已有进展。印弘等［10］发现胆囊切除本身可导致Oddi括约肌基础压明显降低，收缩时间变短，提示阀门作用减弱，肠液逆流入胆道的机会增大，易致胆道的逆行感染。Ng等［11］］认为胆囊切除术后Oddi括约肌功能缺失、胆道运动异常是再发胆总管结石的一个重要因素。Kubota等［12］显示十二指肠乳头旁憩室导致乳头功能异常，与再发胆总管结石的形成有重要关系。Brogdon等［13］发现缝线、银夹等残留物为胆囊切除术后再发胆总管结石的重要原因。Cetta等［14］认为与胆汁感染、老龄等有关。我们在本研究回顾病例时也发现曾行单纯胆囊切除术的原发性胆总管结石患者发生胆道感染的证据更多见，另外我们发现1例曾行单纯胆囊切除术的原发性胆总管结石患者胆总管内发现炎性息肉。这也可以说是上述理论的一个佐证。

    此外发现既往行单纯胆囊切除术的原发性胆总管结石患者的年龄与未行任何胆道手术的原发性胆总管结石患者相近。胆囊切除术后发生胆总管结石的年限差别较大，考虑发生胆总管结石与胆囊切除的时间无关。本文调查还显示在行胆囊切除的原因中以胆囊结石为主，共35例，占57.4%，提示胆总管结石的发生除了可能与胆囊切除术有关外，更可能与患者的成石体质和胆道系统的成石环境有关。近年来亦有关于Oddi括约肌功能失调及其在胆囊结石形成中的作用研究。杜凡等［15］动物实验研究显示伴随着Oddi括约肌功能改变，才有胆囊结石的形成，提示Oddi括约肌功能失调可能是胆囊结石形成的启动原因之一。鲁文彤等［16］动物实验研究平滑肌收缩调控蛋白——调宁蛋白在胆结石动物Oddi括约肌中的表达，从分子水平上阐明Oddi括约肌功能失调在胆囊结石形成中的作用机制。有人用内镜测压法和X线动态摄影术研究Oddi括约肌功能发现其肌张力可控制胆汁排出和预防十二指肠液返流进入胆道，是有效的生理屏障。它阻止细菌由肠道上行进入胆道，如在胆道内置支撑管通过Oddi括约肌，将破坏这种屏障机制，允许细菌上行进入胆道［17］。另外Oddi括约肌功能失调将导致基础压升高，逆行收缩过多，对CCK反应异常，引起胆道梗阻。这也与胆囊结石的形成有关。因此，Oddi括约肌功能失调参与了胆囊结石的形成，胆囊切除术后Oddi括约肌功能进一步发生改变，又参与了胆总管结石的形成。

    总之，Oddi括约肌是调控胆系运动的闸门。胆囊切除术后Oddi括约肌功能的改变使得胆道动力学发生改变，胆道逆行感染的机会增多，使得原本就具有成石高危因素的机体又增加了结石形成的机会。因此今后的临床和基础工作中我们要重视胆囊切除术后Oddi括约肌功能改变机制的研究，丰富胆囊切除术后综合征的机制理论，更好地指导临床。

【】
  ［1］ Sand J, Pakkala S, Nordback I. Twenty to thirty year follow?up after cholecystectomy［J］. Hepatogastroenterology,1996,43(9):534-537.

［2］ Gui G P, Cheruvu C V, West N, et al. Is cholecystectomy effective treatment for symptomatic gallstones? Clinical outcome after long?term follow?up［J］. Ann R Coll Surg Engl,1998,80(1):25-32.

［3］ Bisgaard T, Rosenberg J, Kehlet H. From acute to chronic pain after laparoscopic cholecystectomy: a prospective follow?up analysis［J］. Scand J Gastroenterol,2005,40(11):1358-1364.

［4］ Kent P, Bannon C A, Beausang O, et al. The introduction of laparoscopic cholecystectomy—audit of transition period with late follow?up［J］. Ir J Med Sci,1995,164(1):1-3.

［5］ Vagenas K, Karamanakos S N, Spyropoulos C, et al. Laparoscopic cholecystectomy: a report from a single center［J］. World J Gastroenterol,2006,12(24):3887-3890.

［6］ Konsten J, Gouma D J, Von Meyenfeldt M F, et al. Long?term follow?up after open cho lecystetomy［J］. Br J Surg,1993,80(1):100-102.

［7］ Girard R M, Legns G.Retained and recurrent bile duct stones［J］. Ann Surg,1981,193(2):150-154.

［8］ Saharia P C, Zuidema G D, Cameron J L. Primary common duct stones［J］. Ann Surg.1977,185(5):598-604.

［9］ 叶忻,王保钢,项晓宇,等.上海江湾地区成年人胆囊结石发病情况调查［J］.肝胆胰外科杂志，2003,15(1):28-30.

［10］印弘,车素华,魏径国,等.胆囊切除术后Oddi氏括约肌的功能评价［J］.实用放射学杂志,1997,13(8):470-472，477.

［11］Ng W W, Lai K H, Liu R S, et al. Biliary motility following endoscopic sphincterotomy for recurrent common bile duct stones［J］. Zhonghua Yi Xue Za Zhi(Taipei),1995,56(3):159-165.

［12］Kubota K, Itoh T, Shibayama K, et al. Papillary finction of patients with juxtapapillary duodenal diverticulum［J］. Scand J Gastroenterol,1989,24(2):140-144.

［13］Brogdin B G, Neuffer F H, Siner J R. Choledochal “clipoliths” after cholecystectomy［J］. South Med J,1996,89(11):1111-1113.

［14］Cetta F. The possible role of sphincteroplasy and surgical sphincterotomy in the pathogenesis of recurrent common bile duct brown stones［J］. HPB Surg,1991,4(4):261-270.

［15］杜凡,魏经国.Oddi括约肌功能异常在胆结石形成中的作用［J］.中华外科杂志,1999,37(6):383.

［16］鲁文彤,唐大椿,曹圣,等.调宁蛋白在Oddi括约肌表达及在胆结石形成中的作用［J］.中华医学杂志,1997,77(11):812-815.

［17］Madura J A, Madura J A 2nd, Sherman S, et al. Surgical sphincteroplasty in 446 patients［J］. Arch Surg,2005,140(5):504-513.