中医药分期治疗MDS临证新得
作者：黄中迪 邱仲川 陈佩 应平平 赵琳 胡晓莹 朱小勤
【摘要】 将骨髓增生异常综合征按MDS国际预后积分系统进行危险分级，依据疾病各阶段的特点，正邪消长的趋势，辨证辨病相结合，中医药分期，使疾病获得更好的缓解率，延长缓解期。
【关键词】 骨髓增生异常综合征 中医药治疗 分期治疗 国际预后积分系统
概 述
骨髓增生异常综合征（简称MDS）是发生在多潜能造血干细胞阶段的异质性克隆性疾病，以造血细胞不可逆的数量和质量异常为特点，表现为贫血、感染或出血及较高的白血病转化率［1］。作为血液系统的常见病，其发病率、临床检出率不断提高。近年来，临床回顾性研究MDS显示，总体MDS的白血病转化率为30%左右，多数MDS患者不是死于白血病，而是死于由于血细胞减少所致的感染、出血和输血相关疾病。其中贫血是MDS临床最常见表现，在MDS患者中，长期输血对个人、家庭及社会负担、心理压力均尤为突出［2］。
1997年国际MDS预后分析研讨会遴选出骨髓原始细胞百分比、染色体核型和外周血细胞减少系列数这三个预后意义最强的参数，制定出一个国际预后积分系统（IPSS），将MDS分为低危、中危?I、中危?II和高危等4个危变组。IPSS对MDS提示预后和指导治疗的作用在随后不同作者的研究中得到了肯定。迄今，IPSS已基本取代了以前的各种预后判断系统而被各国血液学工作者广泛接受。根据WHO的分型标准，目前MDS可分为难治性贫血（RA）、环形铁粒幼细胞增多症(RAS)、难治性贫血伴环形铁粒幼细胞（RARS）、难治性血细胞减少伴多系发育异常(RCMD)、RCMD伴环形铁粒幼细胞(RCMD?RS)、难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多?I(RARB?I)、难治性贫血伴原始细胞增多?II（RARB?II）、5q?综合征及临床不能分类者。［2］医学提出刺激造血、诱导分化、小剂量化疗、细胞因子、免疫调节治疗等多种治疗方法，但临床各型疗效差别较大。［2～3］
分期治疗
古代中医对MDS并无专门论述，近10多年来中医已开始对本病的病因病机和治疗进行研究，中西医结合治疗本病取得了一定的疗效。近代医家多将其归属中医“虚劳”、“急痨”、“血证”、“内伤发热”、“伏气温病”等范畴，认为其病因病机为先天禀赋不足，后天失养，情志失调，饮食不节，致脾肾两虚，生血之源枯竭，或外感六淫之邪，或因邪毒所伤，入里化热，灼伤血络，耗伤津液，致气阴两虚，瘀血内阻，而变症百出。疾病过程中还可见阴阳两虚、气不摄血、阳虚血脱及亡阴亡阳之危候。其病变在肾和脾，辨证虚证多见气血两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚；实证多见热毒炽盛、瘀血凝滞等型。［4～5］
近年来笔者根据WHO对MDS的危险分级，以“精髓亏虚为本，邪毒内蕴相兼，正邪消长为轴”的发病机理，结合其发病特点及临床分型，对MDS进行分型分期治疗，临床取得一定疗效。临床治疗中发现，MDS低危期多见于脾肾亏虚致阴虚损阳，精血不化患者；中危期多见于气阴亏虚日久致肝肾亏虚，热毒内伏患者；高危期多见于气阴亏虚日久致瘀毒内结患者。
低危期 此期多为RCMD、RA、RAS等低危型，包括部分中危?I型MDS患者，染色体检查多无明显染色体变化或为良好型染色体，原始细胞＜5%，临床症状以贫血为主，可伴有不规则发热，出血症状较轻，面色萎黄或带灰黯，倦怠纳减，心悸头晕，腰脊酸软，两足痿软，时有发热，或手足心热，苔薄白，舌淡或有齿痕，脉细弱。中医辨证多属脾肾两虚，气阴亏虚，阴损及阳，精血不化。脾虚则气血生化乏源，见面色萎黄或带灰黯，倦怠纳减;肾藏精，主骨生髓，精血同源，肾虚则精髓不能化血，无以充养脏腑脉络，见腰脊酸软，两足痿软；气虚不能化精，血亏则心失所养，见心悸头晕；阴血不足，时有发热，或手足心热。治以益气养血，调补脾肾，填精益髓，方用生炙黄芪、党参、熟地、生地、当归、山萸肉、炒杜仲、怀牛膝、白术、生白芍、菟丝子、黄精、龟版胶、阿胶、香橼皮、黄芩等加减。甚者部分患者可出现神疲身倦，少气懒言，面色白，畏寒肢冷，纳差便溏，腰膝酸软，或面浮足肿，舌淡胖，舌苔白，脉沉细等症候。临床辨证当属脾肾阳虚，可用仙灵脾、补骨脂、熟附块、鹿角片等温补肾阳药物，常能起到良效。此期希望能通过刺激正常残存造血干/祖细胞，从而提高血细胞数量，早日摆脱输血，提高生活质量。大量临床药理证实，健脾补肾中药有促进骨髓干细胞和早期细胞增殖分化、自我复制的作用，而中医中药通过整体辨证施治可改善造血刺激因子和造血抑制因子的失衡，减少造血祖细胞凋亡，促进早期造血细胞增殖、分化。［6］
中危期 中危期中大部分为RAEB、中危?II型患者，临床除见贫血之外，还有发热，热型起伏，甚至高热不退，伴皮肤黏膜出血，原始细胞＞5%，甚者外周血多见各型幼稚细胞，除气阴两虚症状外，尚可见鼻衄，刷牙时出血等，舌淡红，苔薄腻，脉弦。证属气阴不足，热毒内伏引动肝火，中医病机多以毒瘀为主，正气虚弱，气阴虚损，邪热内伏，侵入骨髓，久则消耗人体精血，导致机体精亏血少，脏腑虚损；热毒之邪自骨髓向外蒸发，浸淫诸脏，往往引动肝中伏火，内犯营血，损伤络脉见出血。此期多为虚实夹杂之证，所谓“邪气盛则实，精气夺则虚”，是MDS疾病过程中的重要转机时期，治拟健脾滋肾、清肝解毒、泄热止血，药用太子参、炒白术、生白芍、大生地、茜草根、丹皮、卷柏、生槐花、干茅根、炙甘草、茯苓、陈皮，加减药用水牛角、旱莲草、仙鹤草、藕节炭等。此期患者常较快向后，故虚证虽重，单用益气养阴往往疗效欠佳，所以不应遗漏清热解毒抗癌药物，多用青黛、蚤休、藤梨根，或加用牛黄解毒片等；出血不明显者，则可加用活血化瘀药物，如三棱、莪术、虎杖等，临床使用小剂量并无加重出血之忧。针对此期患者药用重剂，以期解毒救髓，而益气养阴的药物又能提高机体自身免疫功能，活血化瘀药具有调节免疫功能的作用，能改善免疫功能紊乱状态，增加红系祖细胞对红细胞生成素的敏感性，使红细胞增殖分化，辨证施治冀以扶正固本，增强机体自身抗肿瘤活力，杀伤肿瘤细胞，并改善贫血，使疾病得到缓解，转入低危期。［7～8］
高危期 高危期患者多见于复发及难治性MDS。高危型MDS多有明确白血病的基本表征，此期患者在不同部位进行骨穿，或短期内再次复查骨穿，往往就符合白血病诊断标准，单纯中医药施治难以在短期内清除邪毒，缓解病情，故以中西医结合为主，以期延长患者生存期。患者以气阴亏虚日久致瘀毒内结多见，而化疗后气阴虚损症状加重，多合并肝火伏热，故临床施治以益气养阴、扶正祛邪为主，兼清肝木之火，药用太子参、茯苓、白术、白芍、天冬、生地、黄柏、北沙参、麦冬、全当归、枸杞、陈皮、蒲公英、蛇舌草、虎杖根、羊蹄根、生麦芽、生鸡金等加减。待病情稳定，治疗可加强健脾滋肾，兼清肝泄热，药可改用生黄芪、太子参、炒白术、制半夏、当归、炒杜仲、怀牛膝、杞子、蛇舌草、陈皮、生炙甘草、虎杖根、茜草根、羊蹄根、鸡血藤、菟丝子、生白芍、补骨脂、蒲公英、炒黄柏等加减。此期患者病情危重，虚损与邪毒并重，预后较差，中西医结合治疗，在杀灭恶性克隆，恢复正常造血功能的同时，仍不忘调护脏腑，扶养气血，清除余邪，以期巩固疗效，获得长期缓解。
随症加减 症见发热则须区分外感、邪热内伏、骨蒸劳热的差别。外感多可加用银花、连翘、荆芥、防风、柴胡、大青叶等；邪热内伏伴白细胞增高可加用白花蛇舌草、白英、山豆根、大青叶等清解伏毒；骨蒸劳热则加用青蒿、地骨皮、鳖甲等。出血实证可伍用茜草根、水牛角、丹皮、凤尾草等清泻热毒、凉血止血；虚证则用龙骨、牡蛎、山萸肉、参三七等固摄止血。脾胃为后天生化之本，赖其补养气血，可按脾胃润燥、升降之机随证用药。［5、9］治疗同时注意调肝，随症舒肝气、柔肝阴、清肝火。
讨 论
医学在MDS的疾病机制研究上，对机体的保护性机制导致的机体自身抑制恶性克隆增殖与因此导致细胞过度凋亡这一矛盾，以及自身免疫损伤与免疫妥协导致恶性克隆增殖的矛盾上，尚无有效的解决方法，这也提示临床单纯的抑制免疫或无选择性的抑制免疫，都对疾病的治疗不利，加重病患的痛苦，甚至死亡率，也是为何临床使用免疫抑制剂，并不断推出多种免疫抑制剂，但临床疗效尚不尽如人意原因所在。［10］
通过中医整体辨病辨证的理论体系，将MDS定义精髓亏乏、气血双亏是为本，邪毒内蕴相兼，正邪消长为轴，恰恰能解决这些矛盾。笔者在临床工作中按MDS危险分级，疾病各期各阶段杂证变证的特点，正邪消长的趋势，将辨证辨病相结合，采用益气养阴扶正的治疗方法，适当加入具有抗肿瘤活性的清热解毒中药。在低危型病人治疗中常可大胆使用温肾填精益髓的血肉有情之品；而在中危型病人诊治过程中，解毒救髓当为重中之重，同时兼顾扶正、健脾、益肾、活血、化瘀，辨证施治；对高危型患者，采用扶正抗癌，增强免疫，抑制肿瘤的中药配合化疗诱导等方法，对病人改善症状，克服骨髓抑制，减少化疗药物对胃肠道及肝肾功能的影响方面有所帮助。同时，中医治疗以及中西医结合治疗，对疾病的发病及预防再复发方面，以及疾病的前期治疗上有优势，尤其针对免疫系统的紊乱、细胞的修复、抗氧化、抗突变、抗凋亡、受体的增敏性等方面，有其明显的优势。而在目前疾病诊治手段尚不完善的情况下，中医治疗以及中西医结合治疗有其不可替代的地位。
【】
1 邓家栋，杨崇礼，杨天楹，等.邓家栋临床血液学［M］.第一版，上海：上海科技出版社，2001：753.
2 肖志坚.骨髓增生异常综合征：现况与问题［J］.白血病·淋巴瘤，2005，14（4）：193.
3 黄永富综述，金宝翠，蒋赐思审校.骨髓增生异常综合征及其诊 断、分类、疗效及 预后评定标准的比较［J］.国外医学临床生物化学与检验学分册，2005，26（10）：736.
4 肖 咏，冯 晶.骨髓增生异常综合征的中医药研究进展［J］.中医药信息，2005，22（4）：17.
5 吴翰香.实用中医血液病学［M］.第二版.上海：上海中医药大学出版社，1996：288.
6 赵 琳，邱仲川，江秀花，等.复方补肾冲剂治疗肾阳虚型骨髓增生异常综合征的研究［J］.上海医学，2006，29（3）：147.
7 李云飞.益气养阴法在肿瘤治疗中的运用［J］.浙江中西医结合杂志，2005,15（7）：423.
8 张国铎.活血化瘀法抗肿瘤机理的研究进展［J］.浙江中医杂志，2002，（4）：178.
9 李 达，梁 冰.骨髓增生异常综合征治验［J］.江苏中医，1995，16（1）：31.
10 王化泉，邵宗鸿. 免疫“妥协”和骨髓增生异常综合征细胞克隆［J］.中华血液学杂志，2005，26（1）：60.
