黄振翘治疗血小板减少性紫癜医案举隅
【摘要】 黄振翘长期致力于中医血液病临床工作,在血液病出血病证诊治方面有独特的经验。选择黄振翘血小板减少性紫癜的三个有效病案，分析其病机、治法及用药特点如下：出血紫癜以肝火伤络为标，热在血分，火伤血络；虚劳血证以脾肾亏损为本，热伏血分，瘀血阻络，本虚标实。治疗首先辨明脏腑病位，分清虚实、气火盛衰，治疗原则：出血紫斑，泻火治标以制肝木，兼顾治血，虚劳血证脾肾同治，调水火气血阴阳。难治性ITP以阴精亏虚、里有瘀热为病机特点，采用分阶段治疗，调治肝、脾、肾三脏。
【关键词】 黄振翘 血小板减少性紫癜 名医经验
黄振翘教授是全国老中医药专家学术经验继承研究班导师,长期致力于中医血液病临床工作,在血液病出血病证诊治方面有独特的经验。笔者在跟师工作期间亲历导师治疗特发性血小板减少性紫癜（ITP）收效显著,治疗难治性ITP从肝、脾、肾调治，也有较好疗效。下面分析黄振翘教授治疗本病的三个有效病案的病机、治法及用药特点。
病例一：出血紫癜案
周××，女，35岁，2002年4月12日初诊，反复皮肤瘀点瘀斑1年。经临床及实验室检查确诊为ITP，发病初期用激素治疗，血小板上升，但不能维持，后血小板降为30×109/L，故来求中医治疗。刻下：皮肤瘀斑，夜寐不安，耳鸣，大便不畅，舌紫红，脉弦数。证属脾肾亏损，气火失调，风木内动，伤及血络。治拟健脾补肾，调治气血，清泄肝木。药用：太子参15g，党参10g，白术10g，旱莲草15g，茜草根15g，生白芍10g，生地15g，水牛角30g(先煎)，苏梗5g，生槐花30g，干茅根30g，炙甘草5g，茯苓12g，陈皮5g。二诊：服用两周，皮肤紫癜未再新发，夜寐欠安，耳鸣依然，大便略畅，舌紫红而干，脉弦滑数。再守前法治疗共二月余，并逐渐撤减激素。三诊：血小板上升至99×109/L，乏力，皮肤无瘀斑，舌紫红胖而干，脉弦滑数。治拟补脾肾为主，兼清泄肝木。药用：党参15g，生黄芪15g，淮山药15g，熟地15g，当归15g，枸杞子15g，山萸肉10g，炒杜仲15g，炙甘草10g，生牡蛎15g(先煎)，炒黄芩15g，炒黄柏10g。本方治疗三月，血小板维持70×109/L～100×109/L，随访半年，病情稳定。
按：ITP属于中医“血证”范畴。《景岳全书》归纳出血原因为火、气两个方面，指出：“盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”［1］清代《血证论》提出气血水火理论，认为气血水火之间心生火，肾生水，水火失调，其枢在脾。［2］黄教授认为本案为气火失调，阴阳不和，所累及脏腑主要是肝、脾、肾。风热之火邪外袭之后，损伤血络引起出血，内有伏热，肝火偏旺，热在血分，风动出血，表现紫癜反复发作。火邪上扰，发为耳鸣，此乃实火。然久病见舌紫红而干，乃血虚阴亏，为脾肾阴虚，肝木失其濡养，阴精亏虚，不能制火，而见虚火，气与火不相立，气虚生内火，内火耗气，表现气火失调。初治因火盛木旺，伏热伤阴，拟泻火凉血，健脾养阴，选用水牛角、生地、槐花、茜草、茅根凉血泻火，太子参、党参、白术、旱莲草、白芍健脾养阴，苏梗、甘草、陈皮和胃调中。出血已止，耳鸣，大便略畅，舌紫红胖而干，脉弦滑数。脾肾亏虚为主，内有伏热，治虚不离调补精气以生血，健脾补肾兼清伏热，选大补元煎，加黄芩、黄柏清伏热，牡蛎平熄肝木。
病例二：虚劳血证案
高××，男，70岁，2003年4月17日初诊，腰酸乏力2年余。2000年10月发现血小板减少，当时为10×109/L，骨髓象：巨核细胞增生伴产血小板型巨核细胞(产板巨)减少，血清血小板相关抗体（PAIgG）219ng/107PL，诊断为ITP。外院曾用激素、长春新碱治疗，血小板未见升高，血小板11×109/L。刻下：腰酸乏力，心悸，无明显出血症状，大便溏薄，日行3次，舌淡红，苔薄黄腻，脉弦结代。证属脾肾阳虚，血瘀热伏。治拟健脾温肾，益气化瘀，调中化湿。处方：党参30g，生黄芪15g，炙黄芪15g，淮山药15g，熟地15g，当归15g，枸杞子15g，山萸肉10g，炒杜仲15g，炙甘草10g，补骨脂12g，仙灵脾20g，川牛膝15g，鸡血藤15g，丹参15g，仙茅15g，蒲公英30g，佛手10g，菟丝子15g，仙鹤草30g，茯苓15g，藿香5g，肉桂3g。二诊：药后腰酸乏力减轻，头晕心悸，夜寐欠安，舌淡红，苔薄黄腻，脉弦结代。治拟原法，兼以平肝熄风。原方加生牡蛎30g(先煎)，天麻15g，续服。三诊：大便溏薄，舌苔黄腻，加温肾苦泄清利药，原方加巴戟肉12g，黄连3g，黄芩10g。治疗3月，血小板逐渐上升至54×109/L。
按：本例为老年男性，病程2年余，久虚不复而成虚劳，血小板减少而出血，故归属于虚劳血证。患者已古稀之年，“腰者，肾之府”，肾精亏虚，病延经年，久病入络，瘀血内阻，里热内伏，病本脾肾阳虚，气血不化。故运用大补元煎、二仙汤加味，健脾益肾填精，补益气血化瘀，燮理阴阳，并伍以滋养肝肾，心肾之品。瘀热耗其阴精，日久阴损及阳，气血不生。故治疗以健脾补肾、益气养血法，配合活血化瘀之品牛膝、鸡血藤、丹参，疏通气血，祛瘀生新，出现脾虚生湿，舌苔黄腻，则温肾与苦泄配合，有助生血。
病例三：出血肌衄案
徐××，女，45岁，2002年10月14日初诊，皮肤瘀斑瘀点1年。患者素日月经量多，淋漓不净，2001年8月出现皮肤紫癜，血小板减少，诊断为ITP。予强的松半年，血小板仍处较低水平，故行脾切除术，术后不久血小板再次下降，就诊时血小板仅12×109/L，血红蛋白82g/L。刻下：皮肤瘀斑瘀点密集,色紫红，月经量多，淋漓不净，面色萎黄，舌紫红，脉细数。证属气火热盛，血络受损，火灼血成瘀，而致瘀热内结，且气阴亏虚。治拟凉血散瘀，益气养阴。处方：水牛角30g(先煎)，生地12g，白芍10g，茜草15g，槐花30g，地榆15g，茅根30g，黄芩10g，血见愁30g，苏梗5g，陈皮5g，蒲公英30g，板蓝根15g，旱莲草30g，黄芪30g，太子参15g。二诊：服药2周后，月经已止，皮肤瘀斑，继用上法治疗巩固2月。三诊：患者月经明显减少，下肢皮肤瘀点密集，色紫红，舌同前，脉弦细数。辨为瘀热内结、气阴亏虚，再予散瘀凉血，益气养阴。原方加赤芍10g，丹皮10g，景天三七30g，黄柏10g。四诊：下肢出血减少，皮肤瘀斑偶见，但血小板不升，舌同前，脉弦细不数。瘀热内结不去，更耗伤阴精，原方加山萸肉10g，炙鳖甲12g，熟女贞15g，羊蹄根12g等清养、补益肝肾之品，为甘温与甘寒配伍。五诊：皮肤青紫瘀斑，舌脉同前，治拟调治脾肾，清化瘀热。原方加党参10g，枸杞子15g，菟丝子15g，杜仲15g。六诊：经过10个月治疗，已无出血症状，再以甘养温化之品参入，原方加首乌15g，巴戟肉15g。血小板上升为34×109/L，再加重温养以化精血。原方党参改为30g，菟丝子改为30g，加仙灵脾15g，川断12g。再诊血小板38×109/L，再守原法，巩固治疗6个月，血小板上升为58×109/L，目前仍治疗中。
按：本案为难治性ITP，久病不复，由于长期药物副作用，往往乏力气短，头晕肢软，口渴尿频，目衄齿衄，肌衄反复，瘀斑色紫，舌紫暗红，苔薄腻或黄腻，脉细数或弦大数或无力，血小板计数低于30×109/L。黄教授认为这类患者因病程较长，长期服用激素，造成阴虚里热，或因失治，或因误治，反复出血，离经之血成为瘀血，耗其阴精，导致阴虚火旺更重，成为阴精亏虚、里有瘀热之证。由于本病气虚血亏易治，阴虚里热难调，故成为难治之证。
本例用水牛角、生地凉血清热，茜草、槐花、茅根化瘀止血为主，黄芪、太子参益气，旱莲草养阴为辅，因月经量多，不用赤芍、丹皮，以防动血。经治疗后，月经减少，见皮肤大片瘀斑，离经之血即为瘀血，瘀血不去新血不生，祛瘀不能动血，故祛瘀与止血合用，治疗时注意两者主次与轻重。本病例侧重于散瘀凉血，待出血症状控制后，因血属阴，其本在肾，补肾治本，其火为标，泻火散瘀治标，经过一段时间治疗，火邪之势已减，阴血渐得以恢复，然而，病已日久，阴精已亏，需得阳化才能化生精血，故拟参入甘养温化之品，以求收效，经治血小板稳定升至58×109/L，再继以调治脾肾，补泻兼施，而不能单用温补法，因为伏热尚未尽除，肾水亏虚需缓慢渐复，瘀热有待清化，故仍守补气益精、调治脾肾、化瘀泄热巩固治疗，以求疾病进一步恢复。
小 结
黄教授提出ITP出血紫癜以肝火伤络为标，热在血分，火伤血络；虚劳血证以脾肾亏损为本，热伏血分，瘀血阻络，本虚标实。治疗首先辨明脏腑病位，分清虚实、气火盛衰，治疗原则为出血紫斑，泻火治标、以制肝木，兼顾治血，虚劳血证脾肾同治，调水火气血阴阳。
难治性ITP以阴精亏虚、里有瘀热为病机特点，采用分阶段治疗，调治肝、脾、肾三脏。对于出血症状明显者，先用凉血清热，化瘀止血，此为“止血”法。经过一段时间治疗后，出血控制，逐步过度到调脾肾，用益气健脾滋肾法治疗，若里热较甚，可选加黄柏、蒲公英，治疗上采用补虚清火相结合。后阶段以健脾温肾为主，兼用活血化瘀法，加水牛角、赤芍、鸡血藤、丹参、益母草凉血化瘀，此为“消瘀”法。采用动静结合，寒温兼施，调气调血，补阴补阳，分清主次。黄教授还注重调达肝木，采用泻肝清火、疏降肝木、扶正抑木、调肝活血等方法，此为“宁血”法，使气血安宁，血宁则络安。其次重视调节中焦，理脾化湿，以助生血，调治中州，以气化精，有助精血化生。血小板减少虽为阴血受损之证，然血受于气，化气可以补精，故滋阴与补气同用，有助血生，此为“补虚”法。这些治疗正合清代《血证论》中治疗血证的“止血、消瘀、宁血、补虚”［2］之通治血证之大法。
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1 明·张介宾.景岳全书［M］.上海：上海技术出版社，1959： 515.
2 裴正学.《血证论》评释［M］.北京：人民卫生出版社，1980：18，56.
