食管胃机械吻合术后胸腔内残余食管胃功能的研究

【摘要】  目的: 探讨贲门癌切除食管胃机械吻合术后胸腔内残余食管胃的功能及反流情况. 方法: 对41例贲门癌切除术后患者进行內窥镜检查、食管腔内压力测定和24 h pH监测. 结果: 内窥镜检查发现吻合口上方食管黏膜有异常改变者占70.7%（29/41）. 测压显示41例患者术后吻合口压力低于对照组食管下括约肌和残余食管压力(P<0.05). 术后组平均残余食管静息压高于对照组平均食管静息压和胸内胃的平均静息压(P<0.05)；24 h食管pH监测结果表明两组间pH<4的立位、卧位、pH<4总时间、反流次数等均存在统计学差异(P<0.01)，卧位与立位PH<4的总时间有统计学差异(P<0.01). 结论: 贲门癌切除食管胃机械吻合术后，必然存在食管反流；吻合口处虽存在高压区，但不具有抗反流作用.

【关键词】  贲门肿瘤；机械吻合；测压；pH监测

     0引言

    贲门癌术后，胃代食管重建上消化道，原有消化道的解剖、生理发生很大改变, 患者食管胃蠕动功能受到影响. 本研究应用内窥镜检查、食管腔内压力测定和24 h食管pH监测等多项客观指标,评估贲门癌术后胸腔残余食管胃的生理功能变化和反流情况, 以期改善患者术后的生活质量.

    1对象和方法

    1.1对象选取解放军总及第一附属医院胸心外科贲门癌患者41例，对照组为健康志愿者15（男11，女4）例，年龄45～54（平均47）岁；术后组为贲门癌患者41（男32,女9）例，年龄42～72（平均53）岁. 术前均经内窥镜活检病理确诊为贲门癌. 手术采用左胸入路，行近端胃大部切除、食管?胃弓下吻合术，吻合器使用美国强生公司CDH圆形吻合器行机械吻合, 不附加幽门成形术. 术后复查时在进行本组食管胃压力测定和24 h pH监测前，先行内窥镜检查，排除吻合口狭窄及肿瘤复发. 24 h pH监测时间为30～580（ 平均263）d.

    1.2方法

    1.2.1上消化道压力的测定采用瑞典CTD?SYNECTICS公司生产消化道四通道胃肠动力检测仪. 检查前禁食12 h, 由鼻腔送入一次性测压管（四通道压力测定管道，由CTD?SYNECTICS公司生产）.  在平卧、平静状态下，对照组患者分别测定食管静息压和食管下括约肌压力，术后组将测压管送至患者吻合口上方5 cm、吻合口、吻合口下方5 cm处,分别进行以上3个部位压力的测定. 在每个测压点的时间为1.5～2 min.

    1.2.2上消化道pH值的测定采用瑞典CTD?SYNECTICS公司生产Digitrapper MKⅢ型便携式pH值监测仪. 对照组：正确连接pH值监测仪，将带有电极的pH值监测管道经鼻腔置于食管下括约肌上5 cm处，行24 h监测. 术后组：仪器连接方法同对照组. 将带有电极的pH值监测管道经鼻腔置于吻合口上方5 cm. 所有受试者受检期间，禁止吸烟、服用酸性、碱性或对胃酸分泌有影响的药物和食物. 24 h后分析数据.

    1.2.3胃镜检查Olympus内窥镜观察胃窦、胃体、胃底及吻合口情况，并在吻合口上方咬取残余食管行病检查，以排除肿瘤复发.

    统计学处理：计量资料以 表示,用stata 7.0统计软件进行处理，组间对比采用t检验， P<0.05认为有统计学意义.

    2结果

    2.1压力测定术后组41例患者吻合口压力高于胸内胃的压力(P<0.05)，也高于对照组食管静息压和术后组残余食管静息压 (P<0.05),但低于对照组食管下括约肌压力(P<0.05). 术后组残余食管静息压均高于对照组食管静息压和术后组胸内胃的静息压(P<0.05，表1).表1两组患者压力测定

    2.2上消化道pH监测对照组与术后组24 h食管pH监测结果表明：两组pH<4的立位、卧位时间及pH<4的总时间均存在统计学差异(P<0.01)，反流次数、长时间反流次数及最长酸反流时间均有统计学差异(P<0.01,表2).表2两组24 h pH监测值及DeMeester评分

    2.3胃镜术后组患者, 胃镜检查发现吻合口上方食管黏膜有异常改变者29例(70.7%)，其中黏膜正常者12例，充血者16例，糜烂者9例，溃疡者4例. 根据Ismail? Beigi标准，反流性食管炎病理组织学改变程度, 光镜检查贲门癌患者属I级19例(46.3%),II级22例(53.7%).

    3讨论

    食管胃正常的解剖结构决定了正常的生理功能，贲门部的生理功能尤为复杂，食管下括约肌、胃底、膈角和His角的存在，除能保证食物由食管顺利进入胃以外，更重要的是防止酸性胃内容物向食管反流. 贲门癌术后，切除了食管下括约肌，残余食管胃局部生理解剖发生很大改变. 近几年来，我们均采用机械吻合术,患者术后反流现象仍然严重. 王其彰等［1-2］对手工吻合食管胃的术后患者，进行了多项监测指标的观察，发现广泛存在胃食管反流. 临床实践证明，贲门癌切除术后不管是机械吻合还是手工吻合，术后普遍存在胃食管反流.

    本研究中，24 h pH监测结果显示：术后吻合口压力高于胸内胃的压力和残余食管静息压；吻合口处有高压区存在，虽然此压力高于胸腔胃内压, 但明显低于正常人食管下括约肌压力,患者术后有明显反流症状，显然这一高压带不具有抗反流作用, 或至少不足以完全阻止胃内容物反流. 贲门癌手术所致食管胃吻合口处高压区的形成、切除食管下括约肌、膈食管韧带和His角等抗胃食管反流屏障作用的消失、残余食管与胃之间形成共通腔及胸腔胃内pH值的升高等因素，使得贲门癌术后发生胃食管反流较常见. 许多学者积极探讨抗反流手术的方法及进行相关实验研究，以期提高术后患者生活质量. 金家岩等［3］报道在犬胃底前壁剥除8 cm×4 cm浆膜层成形为浆膜管，食管粘膜延长约1.5 cm，与胃部成形粘膜管分层吻合，具有良好的抗反流效果.

    这些说明贲门部手术无论采用手工吻合还是机械吻合法,术后胃食管反流都是不可避免的，这与报道的结果相同［4］. 由此提示食管胃吻合口处虽存在高压区, 但与正常食管下括约肌不同的是这一高压区不具有抗反流作用. 高压区产生的原因可能是吻合口水肿或局部瘢痕的形成对灌注导管开口形成的阻力而形成［5］. 贲门癌切除术后, 残余的食管胃发生病理生理性改变，双侧迷走神经干切断及胃血供减少等［6］, 胸胃的分泌功能受到很大影响，本研究表明患者术后的胃内pH 较正常对照组有明显的增高.

    食管24 h pH 监测是诊断胃食管反流性疾病的"金标准"［7］. 文献中病理性的反流与食管体部运动功能失调有关［8］，本组41例贲门癌24 h食管pH监测结果表明患者均存在病理性胃食管酸反流，且多数病例的反流均发生在卧位，尤其是取右侧卧位时明显, 而半卧位及立位时几乎没有，提示反流与体位的关系最为密切，可能是重力作用加快食管对酸的清除，而降低反流发生的程度及持续的时间，pH监测结果也显示卧位与立位pH<4的总时间有显著差异(P<0.01). 监测中我们还注意到餐后的1～2 h左右贲门癌术后患者反流现象也明显，原因可能是胃的蠕动增快所致. 内镜和病检查进一步证实术后患者有不同程度的反流性食管炎，即使内镜检查正常的患者,并不能排除存在反流的可能，当反流次数少、反流物量小、食管排空能力较好时,而食管黏膜炎症表现轻微. 因此,组织学的检查结果与反流症状的轻重并不完全相关.

    胃食管反流常见于贲门癌术后近期，而术后远期则有所减少［9-10］. 但从上述客观指标监测结果来看,反流并不因术后时间的增长而有所减轻，本组中24 h pH监测时间为30～580 d，术后监测的时间差别较大，但患者大都存在较严重的反流症状，说明反流的发生与术后时间的长短无关，胃食管反流是术后患者终生存在的问题. 有的患者术后远期反流症状不明显, 可能因为长期慢性炎症的刺激，导致食管黏膜增厚, 感觉减退, 故患者的主观症状有所不同.

【文献】
  ［1］ 王其彰,刘俊峰,赵新明,等.食管胃吻合口能否抗胃食管反流［J］.中华外科杂志,1999,37(2):71-73.

［2］ 李继昌.胃食管反流的新观点［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2003,12(6),581-582.

［3］ 金家岩,陈传波,张均娜,等.胃粘膜成形食管胃吻合犬形态学观察［J］.第四军医大学学报, 2002,23(4):360-362.

［4］ 许国铭.重新认识,深入研究胃食管反流病［J］.中华消化杂志, 2003,23(1):5-6.

［5］ Okada N, Nishimura O, Sakurai T, et al. Gastric function in patients w ith the intratho racic stomach after esophageal surgery［J］.Am Surg,1986,204:114-116.

［6］ Hassalle AY. Mechanisms of gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux disease［J］. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2002,35:119-136.

［7］ Ahmad M. Omeprazole test and 24?hour esophageal pH monitoring in diagnosing GERD［J］. Gastroenterology, 1999,116(4):1012-1013.

［8］ Xenos ES. The role of esophageal motility and hiatalhernia in esophageal exposure to acid［J］. Surg Endosc, 2002,16:914-920.

［9］ 王金栋,刘俊峰,王其彰,等.胃食管吻合术后胃食管反流的研究［J］.中华胸心血管外科临床杂志, 2005,21(3):160-162.

［10］ 王金栋,刘俊峰,王其彰,等.胃食管吻合术后残余食管胸胃运动功能研究［J］.中华胸心血管外科临床杂志，2006,13(1):21-24.