急性高原病量化评分系统的前瞻性评估

           作者：高炜，张世范，赵秋玲，刘毅，罗晓红，刘惠萍，李乃斌  

【摘要】  目的： 研究急性高原病（AHAD）量化评分方法和临床意义. 方法： 健康青年官兵5305例分为A组(n=1223), B组(n=240), C组(n=240)及D组(n=3602). A，B，C组在14～21 d内从680～1000 m地区进入4300～4600 m高原，其中B，C组分别服用红景天参芪花粉制剂和安慰剂. D组未服药在7 d内从1200 m抵达4600 m地区. 分别记录各临床及实验室数据，采用AHAD评分标准和高原急性呼吸窘迫综合征/多器官功能障碍综合征（H?ARDS/MODS）评分系统进行评估及比较. 结果： 在3300～3600 m高度，AHAD的发病率A，B，C，D组分别为15.5%，2.9%，5.4%，62.7%. 进驻4600 m后，AHAD发病率分别为36.0%，28.8%，42.5%，68.7%. 评分≥8分的重型AHAD发生率分别为10.0%，2.8%，5.8%，6.6%. 评分≥12的重型AHAD发生率D组为1.2%，而A，B，C 3组均未发生. 结论： AHAD及H?ARDS/MODS评分系统相结合对AHAD，H?ARDS，H?MODS的诊断和起到了积极的作用.

【关键词】  急性病；高原病；高海拔；呼吸窘迫综合征，成人；多器官功能衰竭；评分系统；早期干预（）

     0引言

    　　发生在高海拔地区的急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome at high altitude, H?ARDS）和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome at high altitude, H?MODS）与高原肺水肿（high altitude pulmonary edema, HAPE）和高原脑水肿（high altitude cerebral edema, HACE）症状酷似，它们都有以原发性低氧为病因的共同基础，H?MODS是两者共有的不良结局. 如何认识两者的关系、判别各自的发病过程和特点，过去没有这方面的研究，也缺乏H?MODS概念和HAPE/HACE的量化评分标准. 我们AHAD诊断标准［1］和已经建立的H?MODS评分分级标准［2-3］对急进高原发生的中、重型AHAD进行评分，量化评估AHAD和H?MODS发病过程中的差异性、实用性和可操作性.

    1对象和方法

    1.1对象两批次总数为5305例健康青年官兵，年龄（21.2±3.7）岁. 根据急进高原方式和预防性给药方法分为阶梯性适应急进组（A组，n=1223）、阶梯性适应加预防性给药组（B组，n=240）、阶梯性适应加安慰剂组（C组，n=240）和一次性急进未用药组（D组，n=3620）.

    1.2方法A，B，C 3组均从原驻地680～1000 m乘车，24 h后进驻2900 m，休整3～5 d再急进3300～3600 m，再休整10～15 d后，分批次进驻4600 m，出发前B组服红景天参芪花粉2～3 g/d直至目的地，3 d后停药；C组服安慰剂，方法同B组；D组从原驻地800～1200 m乘车，途径2900 m驻地未作休整直达3300 m，7 d内抵达4300～4600 m目的地，未用药. A，B，C，D 4组均由固定人（组）按调查表督检登记，并在各组随机抽样进行中心动脉血气、生化、脉搏?血氧饱合度、粪便潜血等项检查，将各组符合H?MODS评分分级系统的病例转录入数据库进行统计分析，比较各组AHAD发病率、门诊率、留观率/后送率和评分值.

    2结果

    　　AHAD发病率随海拔梯度上升而增高，在3300～3600 mA，B，C，D组分别为189/1218（15.5%），7/240（2.9%），13/240（5.4%），860/1370（62.7%）. 急进4600 m后A，B，C，D组分别为289/803（36%），67/240（28.8%），102/240（42.5%），982/1429（68.7%）. 根据AHAD评分（表1）分布，符合下述条件之一者即可纳入入选对象： ① 急进中度高原或由中度高原急进高原或由高原急进特高原表1AHAD和H?MODS评分分级表*”可参考符合该项描述指标代替, 但计量统计时按缺项处理.

    人群出现表中所列征症和/或检验指标者；② 急进中度高原、高原、特高原人群蒙受创伤、感染等各种打击因素后出现表中所列征症和/或检验指标者. 按8个器官/系统评估AHAD和H?MODS病情程度，8个器官中选最重6个，任何3个器官具备一条阳性项目即可做出诊断，一个器官中多条都是阳性选最重的一条，但不能叠加. 各分期最高积分依次为6，12，18，24分. A，B，C 3组符合AHAD轻型、中型评分均≤7分，相当于AHAD分类的急性高原反应（AHAR），占92.4%～96.7%；为中、重型AHAD评分≥8分，相当于H?MODSⅠ级者，A，B，C 3组依次为10.0%，2.8%，5.8%，无＞12分者；D组≥8分相当于H?MODSⅠ级者，为40/603（6.6%），其中有7例≥12，相当于H?MODSⅡ级分级者，为7/603（1.2%），均拟诊为HAPE/HACE. A，B，C 3组门诊就诊率总计为139人次（11.4%），留观者14人次（10.1 %），无后送者；D组门诊就诊率为1125/3602（31.2%），留观人次为77/1125（6.8%），后送人次为41/1125（3.6%），其中7例有严重紫绀、呼吸窘迫, 拟诊为HAPE/HACE. 以上结果提示非用药组、非一次性急进者AHAD发病率和评分值明显高于适应性急进组和早期给药组（P<0.05～0.01）. A，B，C，D各组试用新建立的AHAD和H?MODS量化评分系统（表2），有可能为判别HAPE, H?ARDS、划分各自发病的阶段性、开展早期防治提供客观依据. 研究还表明，D组作为一个非干预组，可能比较真实地反映了急进高原人群在不同高度AHAD的实际发病率. 表2轻型AHAD多器官指标参数的基线资料

　　3讨论

    急性肺损伤（acute lung injury,  ALI）,ARDS和MODS是一组从轻到重连续性、急性进行性综合征，发病率和病死率很高，MODS是致死的主要原因. AHAD, HAPE, HACE是特发于高原的一组急性进行性综合征，发病率随海拔梯度逐级增高，死亡原因亦缘于MODS. 降低MODS病死率既是平原地区也是高原地区最主要的出发点和落脚点，首要步骤是从量化评分入手，找出各个阶段性的切入点进行早期防治. 通过半随机化分组对照，对已经确诊为AHAD的病例按照评分系统分期，有92%～96%病例分布在5分以下，符合轻型AHAD，≥8分、<12分者则进入中型AHAD，与国内AHAD评分标准基本吻合. 随着病情的进一步，当总积分已分布在13～16积分段时，提示ALI或HAPE/HACE已经发展到ARDS/MODS的危险阶段. 据作者课题统计的结果，处在13～16积分段上的MODS病死率在预结局的准确性上是一个比较适度的（LD50）概率区间［4］，与本文观察的AHAD演变趋势近似. 我们认为参照AHAD标准并与已经建立的H?MODS分期评分系统相结合，采用定性与定量指标互补量化分级，既符合高原医疗实践的实际，也加强了量化指标的评估力度，因而它有可能满足从AHAR，HAPE，HACE到ARDS，MODS的共同诊断需要，把两者统一起来既有利于判别各自的切入点，又有利于为更精确地量化诊断和早期防治提供客观依据，从而也可为科研、流行病学调查提供量化指标参数.

    　　HACE/HAPE的进一步发展具有多器官的序贯性损害的病理过程，并与H?ARDS/MODS密切关联. 研究表明，海拔越高，变化越明显（P<0.05, P<0.01）［5-7］，提示H?ALI，MODS，AHAD可能处在一条炎症应激反应链的不同阶段，高原低氧作为一个主要因素参与叠加了H?ALI，MODS的发病程度，AHAD可进一步发展为H?ALI，MODS. 然而H?ARDS，MODS和AHAD各有自身的性和独立性，MODS是两者濒危阶段的共同结局. 高原中度高原H?ARDS，MODS概念提出的重要意义不仅定义了H?ARDS诊断标准和H?MODS评分系统，它更像 “中介”或“生物桥”把原本“不相关联”的两类综合征联系起来，为一体化量化评分系统的理论性、实用性、可操作性提供了依据，为降低两者的发病率、病死率提供了一个较为理想的一体化量化评分系统和早期防治模式.

【】
  ［1］中华医学会. 中华医学会全国高原病的命名、分型及诊断标准［J］. 高原医学杂志，1996, 6(1):2-4.

［2］罗晓红，张鲜英，高炜，等. 高原全身炎症反应综合征与急性高原反应综合征： 一体化评分系统的初步探讨［J］. 西北国防医学杂志，2007, 28(2):87-91.

［3］张世范，刘惠萍，罗晓红，等. 高海拔地区多器官功能障碍综合征评分诊断标准［J］. 危重病急救医学，2006,18(2):65-67.

［4］张世范，张德海，高炜，等. 多器官功能障碍评分系统： 3个评分标准预测多器官功能障碍综合征结局关联性和准确性的比较与评估［J］. 中国危重病急救医学，2005, 10(6):346-352.

［5］张鲜英，刘毅，张世范，等. 不同海拔高度大鼠严重烫伤延迟复苏心肌组织ET?1和HSP70的变化［J］. 西北国防医学杂志, 2006, 27(3):167-169.

［6］张世范，张德海，高炜，等. 高原地区全身炎症反应综合征与急性高原病发病机制的初步探讨［J］. 中国医学杂志，2006, 11(2):183-187.

［7］张鲜英，刘毅，张世范，等. 高原地区大鼠严重烫伤延迟复苏血浆降钙素基因相关肽的变化［J］. 西北国防医学杂志，2005, 26(3):179-181.