腰椎退变性滑脱的诊断与治疗现状

【关键词】  腰椎；退变性滑脱；融合

    腰椎退变性滑脱，又称为假性滑脱，指椎弓完整但由于椎小关节退变性骨关节炎引起的椎体滑移统称为退变性滑脱［１］。腰椎退变性滑脱一般常发生在５０岁以上的女性，女性发病率是男性的４倍，最常发生于Ｌ４５节段。本文从病理、诊断、等方面进行综述。
　　１  生物力学及病理基础
    正常腰椎的稳定性由椎间盘、椎间小关节和韧带共同维持，并受周围神经、肌肉、腹压等因素影响。腰椎退变性滑脱是一个进行性的过程，由于小关节承担３０％的负荷，椎间盘退变引起的脊柱运动单位不稳可导致关节突关节发生继发性变化［２］。关节突关节及相邻椎间盘构成的三关节复合体的退变会引起骨的过度生长，形成骨赘。三关节复合体任何一部分的退变均会影响另外两部分的变化。而腰椎的退变最早起始于椎间盘的退变，椎间盘的退变导致小关节退变，从而引起退变性滑脱，产生各种临床症状［３］。
　　２  腰椎退变性滑脱的诊断
　　２.１  临床表现 
　　局限性的下腰痛，伴有臀部或大腿后部的牵涉痛，卧床或腰围保护下症状能缓解或消失；腰部的突然疼痛及僵硬受阻，体位改变或手法能使之消失；站立时的棘突出现阶梯状或过度活动［4］。
　　２.２  影像学检查 
　　①正侧位Ｘ线平片：在平片上可见椎体前后滑移、椎间隙狭窄、牵引性骨刺、棘突、小关节排列不对称等征象。②屈－伸位Ｘ片：过屈时前后移位＞　８　％　（Ｌ４５）或＞６　％（Ｌ５Ｓ１），过伸时＞９％时提示存在腰椎退变性滑脱。③动态Ｘ线摄片：对每一受试者摄取一系列从过伸位至过屈位过渡的腰椎Ｘ线侧位片，通过脊柱不同运动阶段的各种参数来评估脊柱的稳定性，被称做动态Ｘ线摄片。该方法是目前临床研究腰椎退变性滑脱的最重要手段。④双平面立体测量法［5］：是目前检查腰椎退变滑脱早期的节段性不稳的最敏感方法。于一个节段内设置三个不共线的标尺，每一载荷下的标志点的空间位置由左右互成角度的摄像机采集的两幅图像经计算机处理，确定各点在三维方向上的运动值的变化。但此方法具有创伤性，且设备较为复杂，因此临床应用不多。⑤ＣＴ和ＭＲＩ：可从多平面显示脊柱的移位和脊髓受压情况，同时也是判断手术植骨融合后节段是否存在滑移或不稳的最有效的方法［6］。
    Ｗｈｉｔｅ等［７］通过对体外腰椎运动范围的生物力学测试及回顾，认为静态侧位Ｘ线片上椎体水平位移＞４.５　ｍｍ或相邻椎体矢状成角＞２２°即可确立诊断，并认为动态侧位Ｘ线片上相邻椎体矢状位成角（Ｌ１２，Ｌ２３，Ｌ３４）＞１５°、Ｌ４５＞２０°、Ｌ５Ｓ１＞２５°可诊断为腰椎退变性滑脱，此标准目前为多数学者所采用。
　　３  腰椎退变性滑脱的治疗
    腰椎退变性滑脱的治疗分为非手术治疗和手术治疗。尽管目前对于腰椎退变性滑脱治疗方法的选择仍存在着争议，但普遍的观点认为：对于症状轻微或病情稳定无进展的退变性腰椎滑脱可采用非手术治疗，如果严格进行了三个月的非手术治疗，患者症状不见好转，在无严重的心肺疾患、糖尿病及骨质疏松症等手术禁忌证的情况下可以考虑手术治疗［８，９］。
　　３.１  非手术治疗 
　　适用于大多数刚有症状的退变性滑脱和椎管狭窄的患者。初治措施包括短期制动和非类固醇注射，进行推拿按摩，热疗，超短波治疗等理疗措施以及骨盆牵引。最后，为患者制定一个包括有氧主动屈曲，腹部和背部加强训练。Ｓｉｎａｋｉ［１０］等通过一系列屈伸锻炼，配合适当的体位和上抬技术，同时还用热疗缓解症状，达到了６２％的有效率。
    
　　目前常用的非手术治疗方法有［１1］：①卧床休息，减轻椎间关节和腰背肌的负荷。如卧床后疼痛缓解，则进行有的腰背肌及腹肌功能锻炼。②药物治疗：非甾体类抗炎药可减轻神经受压所致的炎性反应并有止痛作用，但可导致胃及十二指肠溃疡，因避免长期应用。③理疗：包括拉力疗法、腰肌强度锻炼和有氧健康训练是有效的理疗方法。用于软组织理疗的方法包括热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激和牵引等。对于有软组织激惹症状的患者，理疗的效果安全可靠，即使不减轻症状也有利于更好地接受手术治疗［９］。④激素封闭治疗：如痛点封闭、小关节封闭和硬膜外腔封闭。硬膜外腔封闭具有安全、副作用小、患者易于接受等优点。但这种方法如使用不当可发生硬膜外血肿、感染、化学性脑膜炎和粘连等并发症，增加了以后手术的难度。⑤选择性地采用腰围保护，支具或石膏固定。外固定可增强腰椎的稳定性，减轻疼痛、无力的症状，及时治疗又是诊断的方法之一。但应用时间不宜过长，以免发生腰肌萎缩。
　　３.２  手术治疗
　　３.２.１  手术适应证 
　　大部分患者经保守治疗后，因腰椎节段趋于再稳定而症状消失。但仍有一部分患者因椎管受累而出现神经卡压症状，对于这些经非手术治疗后生活质量仍很差的患者，可慎重选择手术治疗。一般认为，具有以下症状者应考虑手术治疗［12］：①腰部严重酸痛或无力感，久坐或腰部“卡住”或“错位”感，有下肢放射痛及相应体征，　严重影响工作及生活者，或经严格３６个月正规非手术治疗无明显效果，且患者积极要求手术者。②影像学表现：腰椎正侧位Ｘ线片显示椎间隙狭窄、小关节退变、椎体牵拉骨刺；动力位片显示椎体向前或后滑移３ｍｍ以上或一个节段下终板与下一节段上终板之间角度变化大于１２°；ＣＴ或ＭＲＩ检查可发现明显腰椎间盘、椎间关节等退变或椎管狭窄、黄韧带骨化伴有相应的临床表现者。③慢性腰腿痛患者，突发马尾神经压迫者。Ｍｏｌｌｅｒ等［１３］曾对１１１名退变性腰椎滑脱患者进行随机分组对照研究，结果显示手术治疗效果甚佳。在这１１１名患者中，有３４名一直接受保守治疗，另外７７名患者则接受椎间融合手术。在２年后的随访中发现：保守治疗组的症状无明显改善，而手术组则有明显的改善。
　　３.２.２  手术方法及技术 
　　腰椎退变性滑脱的手术治疗包括：复位减压；内固定；融合三个主要方面［４］。一般来说，退变性腰椎滑脱都小于３０％　，以往认为不需复位，原位融合也可获良好疗效。但退变性腰椎滑脱基本都合并不同程度的椎管狭窄，减压是否彻底是决定手术后症状改善的关键因素，必须彻底减压，如果减压不够，可因复位后疤痕增生组织的卡压而造成术后的神经根压迫症状［１４］。
    对于减压的同时是否应进行融合目前仍存在着争议。Ｍａｒｄｊｅｔｋｏ［１５］等将５６例退变性腰椎滑脱患者分为３组，分别为单纯减压组、减压融合组及减压融合固定组，进行回顾性研究，结果显示临床满意率分别为：６９％、９０％和８６％；而使用内固定和不使用内固定的融合率分别为９３％和８６％。对于单节段的退变性滑脱，如果没有进行性加重和不稳定表现，目前并没有明确的文献和研究支持或反对使用脊柱内固定器械。而对于滑脱进行性和伴有节段不稳定的情况下，应用脊柱内固定可以较好地为脊柱提供稳定性，文献报道具有较好的临床效果。常用的手术方法分为融合内固定和非融合内固定两大类［１６］。
　　３.２.２.１  融合内固定 
　　（１）后路表面植骨融合：后路表面植骨融合包括横突间融合；棘突椎板间融合；关节突关节融合。具有相对操作简单，损伤小，血管神经并发症少等优点。李岩［１7］等手术治疗退行性腰椎管狭窄并腰椎退变性滑脱５０例，采用后路全椎板减压Ｓｔｅｆｆｅｅ椎弓根螺钉钢板内固定横突髂骨条植骨融合，经观察优良率为９０％。但融合骨条位于脊柱张力区域，缺乏力学刺激，不愈合发生率高，融合时不作内固定，将出现较高的失败率，导致假关节形成。（２）腰椎后路椎弓根内固定椎体间融合术（ＰＬＩＦ）：腰椎后路椎间植骨融合术即ＰＬＩＦ方法被公认为是一种生物力学健全且稳定的手术，其植骨块可置于相应承载椎体融合的最佳位置，可以保持脊柱的负重能力，压应力通过椎体能促进骨融合，同时能维持腰椎的生理前凸［１８］。吴国保等分析并发有腰椎退变性滑脱的腰椎间盘突出症的后路椎体间植骨融合手术治疗３６例，融合率９７％［１９］。但是ＰＬＩＦ方法也有缺点，其强调后路内固定撑开，从生物力学角度看，虽然撑开可以增加椎间孔高度，但撑开椎间隙固定等于用椎弓根钉系统单独维持纵向稳定，形成“悬臂梁”结构，容易导致内固定失效，术后假关节发生率仍有５％到３５％［２０］。（３）椎间融合器（ＴＦＣ）：后路经椎弓根内固定结合椎体间融合的手术方法，可防止植骨块的移位，但仍未解决植骨块的塌陷及椎间高度的丢失等问题，因此，椎间融合器便应运而生了。近年来椎间融合器已被国内外许多脊柱外科医生所采用。ＴＦＣ的内部由局部松植骨充填，可以避免取髂骨。表面具有大量微孔，使植入的松质骨与上下椎的骨质有确实的接触，提供融合的面积大。有很大的强度，有效地恢复和维持椎间高度和椎间孔容量，并同时兼有植骨与固定的作用［２１］。徐阿炳［２２］等用ＢＡＫ治疗腰椎滑脱和腰椎不稳症３４例，获得１００％优良率。在行下腰椎ＴＦＣ融合时，辅以后路内固定器械可以提高融合率。应用脊柱ＴＦＣ加内固定可以在脊柱融合过程中维持对畸形的矫正，消除融合节段的应变，协调脊柱整体稳定性，提高融合率，并允许早期功能锻炼和下地活动。当然，在临床应用中，ＴＦＣ也存在着一些缺点［２３］：①融合器为永久性植入。②一旦发生深部感染，取出融合器将十分困难。③后路手术时，有时需切除较多关节突。有文献报告两侧上下关节突切除超过５０％以上时可产生融合器所不能克服的椎节旋转不稳定，　需附加内固定器材固定［２４］。④干扰术后融合效果的评价。⑤可能产生局部应力集中而加速邻近节段的退变。⑥增加椎管内瘢痕的形成从而影响术后疗效。Vaccaro［２５］指出：因压力遮挡作用，椎间融合器的中间仅为纤维疤痕组织，无有效骨痂穿过，骨融合仅在金属与上下骨界面处，所以应特别强调融合器前方椎体间植骨，因为前方植骨一旦融合，则能在上下椎体间提供真正的骨性连接，加上融合器与上下椎体间的骨连接相连，使椎间融合更坚固。ＴＦＣ高弹性模量与椎体弹性模量之间的差别，可以导致ＴＦＣ内骨的应力遮挡和延迟愈合，及ＴＦＣ的疲劳失效［２１］。目前，ＴＦＣ尚缺乏可靠的远期随访资料。（５）腹腔镜下腰椎前路融合术：腹腔镜下腰椎前路融合术具有创伤小、恢复快、治疗效率高等优点［２６］。可用于椎间盘突出、腰椎退变性滑脱以及一些畸形和骨折等的治疗。但其手术适应范围较局限，椎管狭窄、后腹膜粘连、妊娠及肥胖等均是其手术禁忌证。尽管对于应用内窥镜进行腰椎手术的手术效果已经研究了１０余年，但目前仍缺乏统一的手术标准。（６）３６０°融合：最近，有学者采用前柱和后柱同时融合，即前路椎体间融合ＡＬＩＦ加后路后柱融合ＰＬＦ，或单经后路的ＰＩＬＦ＋ＰＬＦ，或经椎间孔椎间融合ＴＬＩＦ，称为３６０°融合或环状融合，提高了融合率［２７］，但３６０°融合增加了手术时间和出血量，植入内固定器械过多，也增加了并发症发生的几率。目前此方法尚未广泛应用于临床。
　　３.２.２.２  非融合内固定 
 
　　又叫做动态固定系统，就是在不植骨融合的情况下，帮助脊柱运动节段运动和改变负荷传递的内固定系统。其目的是改变运动节段承载负荷的方式，控制节段间的异常活动，这意味着动态固定通过控制异常活动并允许更多的生理性负荷传递缓解疼痛和预防邻近节段退变。目前，　非融合固定包括：经椎弓根固定、棘突间固定和椎体间固定（椎间盘关节成形）三大类　。Ｇｒｏｂ［２８］报告３１例非融合内固定方法腰椎退变性滑脱患者的２年回顾结果，　发现有１９％的再手术率，１３％的患者术中及术后出现并发症，　腰腿症状改善率为６７％，但生活质量提高仅５０％。未发现相邻节段退变。结果还显示动态固定可以减缓相邻节段退变。
    综上所述，无论采用哪种治疗方法，首先应解决的是脊柱的稳定性，其次才是保留一定的节段间活动。应该看到，在使用各种融合或非融合固定系统时必须严格掌握适应证。总之，如何解决退变和不稳后的稳定性重建，保留固定椎体间的正常活动度，同时还能最大限度地减少固定所引起的并发症，是脊柱外科医生在今后的临床工作的研究方向。
【】
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