经桡动脉途经行冠状动脉介入治疗并发症分析

            作者：王晓昕，赵红丽，王瑛，张颖，季宁，王美娜
【摘要】  观察经桡动脉实施冠状动脉介入（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）的并发症发生情况、处理措施。方法：观察因不稳定性心绞痛及急性心肌梗死经桡动脉行ＰＣＩ的１８６例患者，观察术中及术后有无大出血，局部血肿，血栓形成，动脉瘤，动静脉瘘等并发症发生。结果：发生各种并发症１５例，发生率为８％，其中压迫止血不当产生的出血５例，均为少量出血；穿刺点周围血肿５例，１例发生较为严重的血肿；桡动脉局部血栓形成４例；假性动脉瘤１例。结论：经桡动脉行ＰＣＩ穿刺血管损伤并发症在临床不少见，处置措施重在预防，强调及早发现，及时处理。 
【关键词】  桡动脉；血管成形术；并发症    
　　目前在我国冠心病发病率逐年上升，冠状动脉介入治疗（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）数量也日益增多，随着介入治疗器械的进步，各种导管和支架的外径越来越小而导管内腔较大，使得经桡动脉进行多种介入治疗成为可能。经桡动脉实施ＰＣＩ具有患者痛苦小，住院时间短，住院费用相对减少等优点，近年经桡动脉行ＰＣＩ呈逐年增多趋势。对于这种创伤性治疗措施，不可避免地会发生各种类型的并发症，本研究旨在观察经桡动脉实施ＰＣＩ的并发症发生情况、处理措施。
　　１  资料与方法
　　１．１  一般资料 
　　观察我院２００４年６月至２００６年６月因不稳定性心绞痛及急性心肌梗死经桡动脉行ＰＣＩ的１８６例患者，其中男１０２例，女８４例，年龄４５～７３岁，平均（６１.８±１２.２）岁。入选标准为：（１）桡动脉搏动较强；（２）Ａｌｌｅｎ’ｓ试验阳性［１］。排除标准：（１）桡动脉搏动不明显；（２）Ａｌｌｅｎ’ｓ试验阴性；（３）身材瘦小，估计为冠状动脉复杂病变不宜选择桡动脉途径以及经桡动脉介入治疗失败后改穿刺股动脉者［２］。
　　１．２  方法 
 
　　桡动脉穿刺和冠状动脉造影［３］：所有经桡动脉穿刺者术前常规行双侧腹股沟区和右上肢备皮。消毒右手及前臂皮肤至肘上１０ｃｍ，选腕横纹上１～２ｃｍ，桡动脉搏动最强处为穿刺点，１％利多卡因局麻，按Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ法穿刺桡动脉，置入　６Ｆ桡动脉鞘管，经鞘管内给予维拉帕米和硝酸甘油，防止血管痉挛；肝素抗凝，常规行冠状动脉造影，多部位投照，观察和分析冠状动脉的病变情况，病变血管数量，冠状动脉狭窄程度以狭窄最明显处管腔直径与相邻正常节段管腔直径之比的百分数表示，狭窄程度＞７０％为明显狭窄，并结合临床作为介入治疗的指征。术前给予阿司匹林３００　ｍｇ、氯吡格雷３００　ｍｇ口服。球囊扩张后残余狭窄＜５０％，支架置入后残余狭窄＜１０％，冠状动脉血流正常，无死亡，无急性血栓形成，无动脉夹层及器械不能越过病变等，即判断为经皮冠状动脉腔内成形术及支架术成功。术后桡动脉处加压包扎２～４　ｈ后，逐渐减压，或使用加压止血带逐渐放气，１２　ｈ后完全解除包扎。　　１．３  并发症 
　　观察术中及术后有无大出血，血管及脏器损伤，局部血肿，血栓形成，动脉瘤，动静脉瘘等发生。
　　２  结果
    本研究中经桡动脉行介入发生各种并发症１５例，发生率为８％。无大出血，休克及穿刺血管穿孔发生。并发症情况及处理方法如下：（１）压迫止血不当产生的出血５例，均为少量出血，发现后调整压迫位置，适当延长压迫时间，愈后良好。（２）穿刺点周围血肿５例，分析原因为应用抗凝药物，出血渗入穿刺点周围皮下所致。其中１例发生整个前臂血肿，伴大面积瘀斑，予以前臂弹力绷带包扎，根据桡动脉搏动，手部皮温，皮色情况逐渐减压，同时抬高术肢。血肿逐渐减轻，３　ｄ后拆除绷带，７　ｄ后血肿完全消退。其余４例血肿较小，适当延长压迫时间，自行消退。（３）桡动脉局部血栓形成４例，表现为穿刺点远端肢体皮温下降，肤色发白，桡动脉搏动减弱或消失，沿桡动脉走行处有压痛，行血管多普勒证实桡动脉血流减弱或消失。均予以低分子肝素４　０００单位，日二次皮下注射及疏血通８～１０　ｍｌ每日一次静点，１０～１４　ｄ，上述症状消失，桡动脉搏动恢复。（４）假性动脉瘤１例，于术后第二天穿刺点处闻及收缩期血管杂音，血管多普勒证实桡动脉假性动脉瘤形成。予以间断压迫动脉瘤局部，术后第３ｄ杂音消失。
　　３  讨论
    在本研究中经桡动脉行ＰＣＩ各种并发症的发生率为８％，与其它报告相似，主要以穿刺血管局部并发症为主，全身并发症少见，这主要与术前对患者进行了一定的筛选有关，估计为冠状动脉复杂病变者被排除在外，而这部分患者往往合并糖尿病，心功能不全，或估计存在慢性闭塞性病变，多支血管病变，手术时间较长，造影剂使用较多等情况，排除这部分患者也就意味着避免了引发介入治疗全身并发症的危险因素。
    桡动脉途径行ＰＣＩ自１９８９年开始，逐渐被临床应用，优点在于（１）穿刺点位于前臂表浅部位，无重要静脉伴行，距正中神经较远，若Ａｌｌｅｎ试验正常，提示桡动脉、尺动脉形成掌深浅弓功能正常，万一桡动脉术后闭塞，手部血供不受损；（２）穿刺定位明确，出血易发现，容易压迫止血，尤其在术后抗凝情况下，利于观察出血病情；（３）术后不必限制患者活动，可减少如排尿困难、腰痛、下肢血栓等并发症［４］。
    经桡动脉途径穿刺血管损伤的并发症在临床不少见，大部分为小血肿、少量出血，较为严重的血肿，局部血栓形成，动脉瘤，动静脉瘘等并发症少见，分析这些并发症的原因主要是穿刺方法不当，压迫止血方法和压迫时间不合适，对局部静脉回流情况估计不足，术后局部护理及患者配合不充分所致。对于上述并发症处置措施重在预防，其次为一旦出现，强调及早发现，及时处理。预防的关键是准确、熟练的穿刺技术，操作轻柔和正确的压迫止血方法和时间；造影设备的质量，器械选择的合理性，术者的手技和经验，充分的术前准备和评估，术中严格遵守操作规则，切忌动作粗暴，这都能够降低并发症的发生率。术后认真观察，及时发现异常，只要早发现早处置，绝大多数并发症愈后良好。尤其是血栓形成，一旦发生可采用小剂量溶栓治疗或给予水蛭素类药物，据笔者临床观察效果较好，尚未发生“无脉症”。
    综上所述，随着经桡动脉途径行ＰＣＩ的广泛开展，对其并发症的认识会更加深刻，其防治重点还在于预防为主，早期干预。
【文献】
  　　［１］杨铮，徐义先，杨泉．经桡动脉途径行ＰＣＩ的临床应用观察［Ｊ］．兰州医学院学报，２００４，３０（３）：４４－４６．

　　［２］胡大一，马长生主编．心脏病学实践２００６－规范化治疗［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００６．２６６－２７１．

　　［３］乔树宾，姚明，高润霖，等．经桡动脉途径进行冠状动脉介入治疗临床应用［Ｊ］．循环杂志，２００２，１７（增）：１２－１４．

　　［４］周景昱，吕安林，贾国良，等．经皮桡动脉穿刺介入术治疗冠心病［Ｊ］．中国介入心脏病学杂志，２００３，１１（３）：１３５－１３７．