王行宽教授运用咯血方加味治疗肝火犯肺型久咳的经验

               作者：程科 唐勇 王行宽 夏清华 孟华    

【摘要】  　　王行宽教授诊治久咳，善于从肝论治，明察病机，运用咯血方加味肝火犯肺型久咳取得了良好的疗效

【关键词】  久咳 咯血方 王行宽

　　Abstract：When Po. Wang Xingkuan treating long cough, he is good at treating from the liver, clearly identifying mechanism, getting good effect in treating long cough of the type of Attack of the Lung by Liver Fire with revised Sit?blood Decoction.

　　Key words: Wang Xingkuan; long cough; Sit?blood Decoction
   
　　王行宽教授是湖南省名中医，博士生导师，享受政府特殊津贴专家。笔者有幸随诊，现将其治疗肝火犯肺型久咳的经验介绍如下。

　　1  久咳从肝论治的理论依据

　　久咳之疾，其治法多途，治肺，治脾，治肝，治肾，治痰，治瘀不一［1］。王老认为，咳嗽大半由于火来克金，谓之贼邪，最难速愈。因风寒外袭，而内生实火，急宜泻之，若失于提解，久之传变生疾，误服阴药，反成劳瘵。又云，如果系虚火，惟壮水一法。但养阴之药，又皆阻气滞痰，是在治之者灵也。咳久不愈，切勿理肺，肺为娇脏，愈理愈虚，亦不可冒然滋阴，可用整玉竹、川石斛、甜杏仁、生扁豆、北沙参、云茯神。《素问·咳论》曰：“五藏六腑皆能令人咳，非独肺也”，“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满。”究其原因，肝之经脉，“上入隔膜，布胁肋，再沿喉向上进入鼻咽部”，“分支从肝分出，过隔膜，注于肺。”若肝经有热，循经上犯扰肺而作咳。肝火犯肺多因情志不遂，郁怒伤肝，或因久病肝失条达，气郁化火，气火循经犯肺，木火刑金，肺失肃降，以致气逆作咳。情志不畅，气机郁结是肝火的病理基础。肝司疏泄，其气宜条达畅茂，最恶郁遏。情志不畅，忧思郁怒，最易影响肝气的疏泄，肝失疏泄，肝气郁结，久则化热化火，此为肝郁化火。肝郁化火最常见的条件：一是肝木郁结至甚；二是素体阳旺；三是嗜欲偏颇，以致脏腑积热内蕴，则肝木一郁，迅即化火。诚如《丹溪心法》所曰：“气有余便是火。” 肺为娇脏，不耐邪扰，若肝火上炎，蒸于肺，肺气失其清肃之职，令人干咳频作；灼伤肺络，则咳而咯血，或鼻衄。《柳宝诒医案》曰：“木郁化火，上刑肺金，则咳嗽口干。”又肝为将军之官，肝火上逆，能灼心肺，故久咳不愈。

　　2  咯血方加味的制方大法

　　王老认为，实火宜清疏并用，下行外达。清肝泻火法处方以苦寒清泻肝火为主，同时必须结合肝火产生的原因以及肝的生理与肝火的病理特点，在制方时适当配伍辛散疏达、甘滋润柔、甘缓和中，既要注意体用兼顾，还要和中护胃。肝火内盛其证属实，因此，清肝泻火药必用苦寒降泻之品，寒以泻火，苦降火势，如青黛、栀子等。火起于郁，火盛于里，肝气亦不疏达，因此，必须配伍辛散疏达之品，以疏肝达郁，调畅气机以断化火之机，如柴胡、羌活、防风等。肝体当润柔，而火旺又易伤阴，故治肝火证，必须重视养阴柔肝，肝阴复则其火难以复炽。肝木最易犯胃乘脾，古有“肝苦急，急食甘以缓之，”“见肝之病，当先实脾”之训；又肝火常灼胃阴，因而，清肝泻火亦须甘缓柔肝，甘润益胃，如川石斛、整玉竹。王老在咯血方基础上加味用治久咳，方药组成为：青黛水飞6g ，瓜蒌仁去油9g， 海粉9g， 山栀子炒黑9g ，诃子6g，川石斛10g， 麻黄5g ，杏仁10g ，柴胡10g。咯血方出自《丹溪心法》，主治肝火犯肺之咳血证。本方中青黛味咸性寒，能清泻肝经实火；桅子苦寒，入心肝肺经，有泻火除烦凉血之功，两药合用，澄本清源。痰不除则咳不宁，故又以甘寒入肺之瓜蒌仁清热化痰，润肺止咳；咸平入肺之海粉清金降火，软坚化痰；诃子苦涩性平，入肺与大肠经，功能清热下气，敛肺化痰；麻黄性辛温入肺经，宣肺平喘止咳；杏仁降利肺气，与麻黄相伍，一宣一降，以复肺气之宣降，增强宣肺平喘之功；川石斛味甘以益胃生津；柴胡疏肝解郁，条达肝气。诸药合用，共奏清肝宁肺止咳之效。临证可见：久咳，胸胁作痛，舌红苔黄，脉弦数为证治要点。因本方属寒凉降泄之剂，故肺肾阴虚及脾虚便溏者，不宜使用。加减运用：若火热伤阴者，可酌加清肺养阴之品，如沙参、麦冬之属；咳甚痰多，可加贝母、天竺黄、枇杷叶以清肺化痰止咳。心烦多梦者，可加夜交藤；胸闷气逆者，可加桔梗、枳壳、旋覆花。

　　3  病案举例

　　病案1：余某，女，40岁，2002年8月8日来诊，咳嗽半年余，阵咳为主，痰少而粘稠，胸部有灼热感，口干喜饮，大便干，舌红，苔薄黄，脉弦滑。王老认为，风邪犯肺，娇脏失调为常，若不兼见肝气逆乘肺金，亦不致咳久不愈，且伴肝气郁热之证，肺肝并治。处方：炒山栀10g，诃子10g，全瓜蒌15g，海浮石15g，青黛5g，麻黄5g，杏仁10g，柴胡10g，川石斛10g，浙贝10g，桔梗8g，甘草3g，炙枇杷叶10g，6剂而咳减，续服7剂而愈。 病案2：董某，女，35岁，2002年8月22日来诊，咳嗽咽痒，延数月，近日又伴见喉中微作鸣息，胸闷，气短，舌淡红，苔薄白，脉弦细滑。王老认为，禀赋肺肾不足，御外无力，以致风邪伏肺管，化热灼津成痰，阻碍气道，甚则可呈痰鸣之象。处方：炒山栀10g，诃子10g，瓜蒌皮15g，海浮石15g，青黛5g，炙麻黄5g，杏仁10g，柴胡10g，川石斛10g，半夏10g，天竺黄10g，甘草3g，石苇10g，10剂而咳止痰息。

　　4  讨论

　　咳嗽虽属常见病，但久咳不止十分棘手。从肝论治久咳仅是其重要的治法之一，临床尚需根据脉症，辨证加减用药，方可切中病机。王行宽教授的这些经验十分可贵，当有裨于后学者。

【】
  　　［1］ 李蓓蓓.治疗久咳的体会［J］.浙江中医学院学报,1994,18(2):24.