肛瘘切开半深缝合的研究
作者：倪士昌 宋华羽 徐旭 李激 陈绍棋 左志贵
【摘要】 ［目的］研究肛瘘切开半深缝合术的疗效。［方法］把106例单发肛瘘患者随机分为3组，A组36例采用切开半深缝合术；B组（对照1组）32例采用切开术，C组（对照2组）38例采用切除1期缝合术；通过6～18月的跟踪随访，在时间、费用、创面瘢痕宽度和术后并发症方面进行判断分析，比较优劣。［结果］A、B、C组全部治愈。A组平均愈合时间短、费用少，与B、C组比较有显著差异，而在创面瘢痕宽度上A、C组比B组明显缩小；术后并发症方面，B、C组为多；A组未出现肛门功能损伤患者；B组3例、C组1例有肛门凹陷畸形。［结论］肛瘘切开半深缝合组治愈时间短、费用低、创面瘢痕小、并发症少、术后痛苦轻且处理简单，为治疗肛瘘的首选方式。
【关键词】 肛瘘；切开术；半深缝合术；一期缝合
Abstract：［Objective］ To study the cure effect of dissection half?deep stitch on anus fistula.［Method］ Divide 106 cases randomly into 3 groups，group A take dissection half-deep stitch operation；group B (control group 1) 32 cases dissection，group C(control group 2)38 cases phase?1 stitch operation；by 6～18 months of trace follow-up，make judge and comparison on treatment time，expense，trauma scar width and post-operation complication.［Result］ Groups A，B，C were all cured；group A had less average cure time and expense，greatly different from that of groups B and C；while on trauma scar width，groups A and C was less than B；on post?operation complication，groups B and C had more；group A had no injured anus function；3 cases in group B，1 in group C had abnormality in depressed anus.［Conclusion］ Dissection half?deep stitch of anus fistula has short cure time，low expense，small trauma scar，little complication，light post?operation pain and simple management，is a first choice for anus fistula.
Key words： anus fistula；dissection；half?deep stitch operation；phase?1 stitch
2004年将我院收治的106例单发肛瘘患者，我们采用切开半深缝合术、切开术、切除一期缝合术等三种不同的手术方法治疗，均获治愈，并在临床观察基础上进行分析比较，现如下。
1 临床资料
采用随机双盲法，将患者分为3组，A组36例采用切开半深缝合术，B组32例采用切开术，C组38例采用切除一期缝合术。A组36例中，男30例，女6例，年龄18～65岁，平均37.79±11.70。病程1.5～48月，平均18.73±16.74月。B组32例中，男27例，女5例，年龄22～63岁，平均37.25±11.25。病程0.5～72个月，平均21.89±21.37月。C组38例中，男31例，女7例，年龄16～64岁，平均34.95±11.29。病程0.5～120个月，平均24.44±31.13月。3组经统计学卡方和方差检验，在性别、年龄、病程分布上均无显著差异(P>0.05)具有可比性。
2 手术方法
2.1 手术 患者取左侧卧位或截石位，常规消毒铺巾，用局部麻醉或骶管麻醉。用探针自外口探入，从内口探出，找到内口后，呈放射状切开皮肤及皮下组织，暴露括约肌。(1)切开半深缝合术。术中探查发现肛瘘内口在肛直环下1／3以下者，管道从内口到外口全部切开；内口在肛直环上2／3者，在肛直环处用橡皮筋挂线，直肠环以下至外口全部切开。同时清除内口感染源，将切开后两侧硬结管壁剪除干净，浅部底层管壁可全切除，深部底层管壁搜刮干净，用手术刀破坏管壁，以底层管壁下脂肪组织不露出为度，皮肤创缘修剪平整，呈45度的坡度。然后用3～0可吸收肠线将肛缘内创面缝合底3／5层深，正中部创面缝合底1／2层深，远端创面缝合底2／5层深，使缝合后创面呈内高外低的坡度，但不能留死腔。对距离肛门较远，呈斜形或弯曲形切开的创面，在纵形创面边缘延长浅层切口1.5～2.5cm，而在延长切口左右斜向或弯曲切开创面全层缝合，主切口半深缝合，这样就使延长切口成了引流口，有效地防止切开创面分泌物污染全层缝合创面。(2)切开术。方法同切开半深缝合术，最后创面敞开不缝合。(3)切除一期缝合术。术中用银质探针将瘘管探查清楚后，在10倍显微镜下将管壁完整切除下来，经括约肌瘘管，将内、外括约肌切开，如高位尚将耻骨直肠肌切开。最后用3～0可吸收肠线将创面逐层缝合，如高位，创缘内放置细引流管负压吸引。
2.2 术后处理 3组患者均给围手术期抗感染治疗2～3d。A组、B组术后2d内尽量控制排便，术后2天起口服乳果糖15ml bid，并多饮水及多食粗纤维食物以协助排便。每次便后用中药或洁尔阴液坐浴，换药时碘伏消毒、太宁栓纳肛和马应龙痔疮膏外用。A组患者术后4～5d如发现缝线头外露可给拆除。C组患者术后给禁食或营养素等无渣饮食，控制排便5～7d，7～9拆除皮肤缝线，便后处理同前。术后1～3月测量创面瘢痕宽度。
3 结果
3.1 疗效标准 依照卫生部部颁标准判定。治愈：症状及体征消失，创口愈合；好转：症状及体征改善，创口未愈；未愈：症状及体征均无变化。
3.2 本组病例全部治愈，经6至18个月跟踪随访，无发现复发。A组在疗程、费用、创面瘢痕宽度与B组、C组比较，除A与C组平均创面瘢痕宽度P值等于0.888外，其它P值均小于0.05。术后并发症方面也以B组、C组为重。
表1 治疗结果（略）
表2 术后并发症（略）
4 讨论
肛瘘是常见的肛门直肠疾病，是肛腺管感染引起，一般多见于30～40岁的青壮年，男性多于女性，不能自愈，手术是治愈肛瘘的根本方法［1］。肛瘘治疗的关键不仅在于内口的正确处理，也在于肛瘘术后创面的引流［2］。A组采用的半深缝合，使之成为内高外低的坡度，有利于创面引流，提高了1次手术治愈率。临床上肛外创面比肛内创面愈合快，采用半深缝合术后会形成肛外创面比肛内创面大而低，从而引流通畅，并使肛内外创面同时愈合。但半深缝合缩小创面时以不留死腔为原则。本法肛门内外切口丌放引流，有利于减轻伤口水肿，有利于伤口愈合，同时可预防创面出血，防止伤口感染。
瘘管切开术由F.salman设计治疗肛瘘的经典术式，具有引流通畅、伤口无水肿等优点。但伤口的愈合时间长，伤口愈合要经过伤口收缩、肉芽组织增生及表皮再生等过程。伤口收缩使伤口卷曲、凹陷，伤口的对合欠佳；肉芽组织过度增生，瘢痕组织增多，术后形成瘢痕大。术后大的瘢痕挛缩容易引起肛门变形，严重时妨碍肛门收缩［3］。
肛瘘切除一期缝合术作为治疗肛瘘的手术之一，肛瘘的完整切除是必要条件。术中要彻底止血，逐层完全对齐缝合，不留死腔。术中皮肤及皮下脂肪不能切除过多，便于伤口缝合；目前，越来越多的临床医生关注肛瘘切除一期缝合术的应用。但术后水肿及伤口疼痛也应得到关注。术后水肿使伤口局部张力增大，缝线勒割伤口，病人产生明显伤口疼痛。随着水肿消退，疼痛也会逐渐减轻。
肛瘘手术伤口缝合最担心的问题是伤口感染。肛门部位手术为Ⅱ类手术切口，术后大便增加了伤口感染机会，但感染是否发生与创面的引流、细菌种类、数量、毒力、患者的免疫力等多种因素有关［4］。我们的A组术后控制排便2d，但没有病例感染，而C组术后控制排便5～7d，仍有4例感染。但我们仍觉得高位肛瘘手术时创缘内放置细引流管负压吸引还是必要的。
术后换药也是手术成败的关键问题之一，经治医师必须亲自换药，至少要定期检查。要防止表面皮肤过早粘连，要使肉芽组织由基底部向外生成，自下而上地愈合，以保证引流通畅，防止复发。
【】
［1］ D’Hoore A，Penninckx F.The pathology of complex fistula in ano.Acta Chir Belg，2000，100(3)：111.
［2］ 倪士昌，吴光汉，叶成龙等.切开加缝合法治疗肛瘘58例［J］.上海中医药杂志，2001，35(3)：32?33.
［3］ Hasegawa H，Radley S，Keighley MR.Long?term results 0f cutting seton fistulotomy.Acta Chir Iugosl，2000，47(9)：19.
［4］ 李小林.低切高挂半缝合半开放引流术治疗高位肛瘘［J］.大肠肛门病外科杂志，2002，8(3)：157?158.
