中医专业七年制实习生急诊临床思维和基本急救能力的培养
【摘要】 中医专业七年制学生在急诊科实习期间，遵循《中医急诊学》的基本理论，通过各级老师带教，多临床，重操作，注重培养实习生的急诊临床思维和基本急救能力，出科时掌握了常见急症的基本技能，为日后临床各科危重症的救治打下了扎实的基础。
【关键词】 急诊实习生；中医专业；能力培养
中医药大学的学生到急诊科实习是整个临床毕业实习的重要组成部分，是中医急诊学理论与临床紧密结合的桥梁。我院自2000年起承担上海中医药大学第一批七年制学生的临床阶段及教学工作。至今已培养了7届200余名学生。我们在带教过程中，通过让学生循理论、多临床、重操作、边干边学，注重培养学生的急诊临床思维和基本急救能力。
1 《中医急诊学》的基本内容是临床实习生必须掌握的理论基础
我院自1991年起即在上海中医药大学开设了限选课《中医急诊学》。至我院急诊科实习的中医专业七年制学生基本都选修了这门课，为日后临床实践打下了坚实的理论基础。《中医急诊学》是运用中医理论研究危、急、重、险症的发生、、变化及诊疗技术和救护措施的一门临床专业课，兼具历代中医急症学术源流和新时代发展特点。
1.1 从历代学术源流上溯：《黄帝内经》奠定了中医急诊学的理论基础。东汉张仲景《伤寒杂病论》开急症辨证论治的先河，以六经和脏腑辨证论治热病、中风、出血、结胸、暴泻、厥逆等急症，并形成较为系统的理法方药，至今仍指导临床急救。晋代葛洪《肘后备急方》集魏晋与南北朝急症证治精华，已初具“急症手册”雏形。隋代巢元方《诸病源候论》充实了急症病名、病候，发展了病机理论，全书所列67种病名中，急症占了1/4以上。唐代孙思邈《备急千金要方》、《千金翼方》及王焘的《外台秘要》汇集保存了东汉至唐的重要医论、医方、诊治，并倡导以针灸、药物、食疗等综合方法治急症。宋元明清医家对急诊诊治更有不少创新之处，如宋代《和剂局方》的紫雪丹、至宝丹、苏合香丸等作为急救药物沿用至今。金元刘完素创立“火热论”，对寒凉药物的应用，张子和以“汗、吐、下”攻法祛邪均具独创见解。明代吴又可创立“戾气致瘟疫”的病源论，倡导疏达膜原一法，尤为卓识。至清代叶天士，吴鞠通、薛生白、王孟英等温病学家辈出，创立了卫气营血和三焦辨治理论，出透邪、清气、和解、化湿、通下、清营、凉血、开窍、固脱等大法，极大地推进了急性热病的诊疗水平。
1.2 从新时代发展看，近50年来，中医急诊工作发展迅速，先后成立了中风、热病、厥脱、血证、心痛、胃痛、制剂等全国协作攻关组。从学术理论、剂型改革至临床疗效都取得了令人瞩目的成就。目前已形成中医临床急救诊疗的标准化，抢救手段多样化、研究方法的化，研制了一系列高效、速效、稳效、低毒的中药新制剂，不断提高中医急救的诊疗水平，拓展了中医急诊的研究范围。
根据《中医急诊学》教学大纲要求，结合临床实际，我们选择了中医药救治行之有效且兼具时代特点的危急重症和内科急症进行讲授，内容涵盖脱证、多器官功能失调综合征、急性呼吸窘迫综合征、神昏、高热、心衰、中风、卒心痛、中暑、急性脾心痛、暴吐、暴泻、急性出血、急性酒精中毒等章节，期间穿插个案实例，生动翔实，使同学们对中医急诊的概况有了较全面的理解。
2 “急”字当先，注重培养实习生中医急诊临床思维
急诊科是救治危重症患者的基地，所接诊的患者病情急、来势凶险、传变迅速，稍有不慎即可造成严重后果，危及生命。因此我们在临床教学中，十分注重培养学生的应急意识和中医急诊思维。
2.1 至急诊科实习的学生，我们在入科中首先要求他们具备良好的医德、医风和高度的责任心，在临床实习中，老师们言传身教，要求学生一切医疗行为应以病人为中心，急病人之所急。如对于一般急诊病人，要求实习生快速简要询问病史，并作必要的检查等；对于需要抢救的危重患者，则要求实习生在带教老师指导下，立即启动抢救程序（如给予患者吸氧、测血压、听心肺、做心电图、接心电监护仪等）；对于进入急诊观察室的患者，5分钟内开始收治、采集病史、体格检查、并作进一步处置。
2.2 急诊所面临的疾病为各科疾病的危急重状态，中医急诊学理论认为，其证候、病机较之于原发疾病已经发生了重大变化。因此，我们在临床带教中，十分注重培养学生的中医急诊思维方式。从证候分析，大多数急危证的证候群已经由单一的脏腑经络病变转化为多脏多腑及经络、气血津液等病理改变，或由一个学科的疾病病理变化转化为多学科的疾病病理变化，这就要求从中医学的整体观对疾病进行分析，对证候群进行整合。如风温肺热病（肺炎）所致的邪毒内陷性厥脱证（感染性休克），已由原来的肺热壅盛实证转化为逆传心包的虚实夹杂证或阳气暴脱的虚证，即由原先的单纯肺系病变转化为肺、心、心包、肾、胃多脏腑病变，并损及气、血、津、精。从病机分析，中医急诊总的病机关键是“正气亏虚于一时，邪气暴盛而突发”。病机变化突出表现为“正邪交争”，邪气损伤正气和正气对邪气的抗御反应是正邪交争的基本形式。正气受损主要体现在脏器脏真受伤和气血精神的受损。正气对邪气的抗御反应主要表现为气血升降失常，邪剧正不胜或正胜邪退。正邪交争的相互作用不仅关系到疾病的发生，而且决定着疾病的预后和转归。从原则分析，中医急诊总的治疗原则是明辨虚实，救治缓急，即“盛则泻之，虚则补之”，但在补虚泻实的具体应用，需掌握最佳时机，暴病当急不能缓，表里缓急急者先，虚实缓急据病情。同时危急重病传变不定，临证之时，要动态观察，辨证救治，切不可固守一法一方，还应兼顾“已病防变”，真正做到“安其未受邪之地”，根据病机变化，随症救治，防止病情深入发展。
3 严格要求，着力培养实习生的基本急救能力
3.1 为确保教学质量，我们建立了严格考勤制度，要求实习生遵守“实习医生职责与守则”的同时，必须遵守急诊科的工作制度，规定学生“七进七出”。（即急诊科上班为早七时至晚七时，或晚七时至早七时），观察室实行24小时值班制，平时休息，需住在宿舍，如遇抢救危重病人，应随叫随到，不允许无故请假。同时要求做到“五勤”——眼勤、口勤、手勤、脚勤、脑勤。眼勤：即要“眼观六路”，“察言观色”，看到救护车送来的危重病人，要随老师快速迎上，及时救治；对于候诊的急诊患者，发现如有失神状态，应采取紧急措施。口勤：即一方面详细询问病史，并协助老师向患者及家属进行必要的解释和沟通；另一方面在实习过程中善于提出问题。手勤：即能准确、规范、及时、完整地书写病史（病程记录、抢救记录），并做各项基本的抢救操作（测血压、测血糖、动脉血气、做心电图、接心电护仪等）。脚勤：即多巡视留观患者，注意病情变化，勤与医技部门联系，及时取回各类检验报告。脑勤：即善于运用已知基础理论，结合急诊患者具体病情多分析，勤思考，提问题，促进教学互动。
3.2 为确保实习大纲高质量实施，我们选派了高年资住院医师、主治医师担任带教老师，主任医师定期教学查房。（1）要求学生逐步掌握急诊常见病、多发病的诊断治疗，如高热、急性出血、卒中风、厥脱证、卒心痛、中暑。熟悉和了解急性中毒、昏迷、心跳呼吸骤停、多脏器功能障碍、急性呼吸窘迫综合征等危重病的救治程序。（2）要求学生掌握中医传统的抢救形式，如针刺、艾灸、口服剂（煎剂、冲剂、散、片、丸等）、舌下给药、结肠灌剂等的应用，同时需掌握西医的基本抢救技能，如胸穿、心脏按压、人工呼吸、氧疗术、洗胃术、导尿术、心电监护仪的应用。（3）要求学生掌握常用急救中药注射剂的适应症、剂量，如醒脑静注射液、清开灵注射液、穿琥宁注射液、生脉注射液、参附注射液、丹参注射液等。
通过以上循序渐进的教学，中医专业七年制实习生在2个月或更长时间内逐步建立并提高了中医急诊的临床思维，具备了基本的中西医急救能力，为他们毕业后在临床各科危重症的救治工作中打下了扎实的基础。
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［1］姜良铎.中医急诊学［M］.北京：中医药出版社，2003．
［2］张希德，施寿康，蔡则骥，等．加强临床思维和临床技能训练的实践［J］．中国高等医学，1998，（3）：41．
