人工髋关节置换的阶段性康复训练
【摘要】 ［目的］人工髋关节置换术的康复训练方法。［方法］ 对85例人工髋关节置换术（THR）的病人进行了个体化的康复训练。［结果］ 本组85例随访3～10个月。按照Harris髋关节评分标准，优60例，良19例，中5例，差1例。优良率92.9 %。两例脱位，占2 %。1例同侧假体下骨折，占1 %。［结论］ 康复护理人员在规范化、系统化、循序化、全面地实施训练程序的基础上，应充分体现人的个体差异性－疾病本身情况、全身状况、医生的手术技术操作及个体的精神状态，力争使每位病人获得其自身应有的最大限度的功能康复。
【关键词】 人工髋关节 关节置换 康复训练
Abstract: ［Objective］ To discuss healing training method for artificial coxa joint substitution.［Method］ Make individual healing training to 85 cases of THR.［Result］ All cases were followed up for 3～10 months;under Harris score standard,60 cases were excellent,19 good,5 intermediate,1 bad;choiceness rate was 92.9%.2 had dislocation,occupying 2%;1 had fracture under the prosthesis of the same side,occupying 1%.［Conclusion］ On the basis of standard,systemic,full execution of training procedure in proper sequence,the nurses shall completely pay attention to individual differences,i.e.disease state,whole state,doctors’ skillful operation and patients’ mental status,trying to make every patient get self max functional healing.
Key words: artificial coxa joint;substitution;healing training
自2006年9月开始作者专职担任骨科患者的康复训练，对85例人工髋关节置换术（THR）的病人进行了个体化的康复训练，现将人工髋关节置换术的康复训练作一回顾性分析、，报告如下。
1 一般资料
本组85例，94髋，男41例46髋，女44例48髋。年龄24～95岁，平均65.3±2.6岁。合并糖尿病者17例，高血压10例，冠心病5例，轻度老年痴呆3例。Harris髋关节功能平分16～72分。
2 康复训练
2.1 第一阶段（术前康复训练） 此期康复训练要求不必过高。具体方法：①加强股四头肌静力收缩，足背屈，膝下压紧绷5～10秒，放松再绷紧，每10次为1组，每天完成5～10组；腘绳肌训练：同法踝关节用力跖屈、背屈；髋外展肌训练：取平卧位，收紧下肢肌肉，膝关节保持伸直，平床褥缓慢、尽力向外侧拉伸后返回为1次，频率同上，必要时行被动牵拉。②加强健侧下肢及双上肢的肌力练习：充分利用床头的吊环进行双上肢臂力训练，引体向上运动，同时教会患者深呼吸运动、有效咳嗽排痰运动、扩胸运动，每10次为1组，每天5～10组。③教会患者如何取外展中立位，如何使用拐杖及助行器，为术后行走作准备。
2.2 第二阶段（术后当天～出院前） 具体如下：①患者麻醉未完全清醒，即手术结束返回病房时，髋部肌肉处于松弛状态及患者自我控制能力下降或无，所以搬动患者务必正确安全——以肩背部、臀部及双膝为支点托起患者平移上床，用软垫枕和“T”型枕使患髋维持于前屈、外展各15°中立位并给予约束，以防患肢内收、内旋。患者麻醉完全清醒后，再次嘱咐病人及陪护禁止患髋内收、旋转及过度前屈的不良动作。②静脉栓塞多继发于术后24h，预防是主要思路和措施［3］，本组病例在下肢知觉恢复后即指导其行肌肉等长收缩运动。病人下床站立、行走最早在术后18h，最迟72h，无压疮、肺系感染等并发症。［2］术后第1～7天与骨科医师互通良好和有效镇痛的前提下，康复训练旨在促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动范围。方法：①手术当天取正确体位，麻醉清醒后鼓励患者双下肢行股四头肌静力收缩活动、踝关节的伸屈和环绕运动。同时指导其适当抬高床头30°左右体位适应性训练。②术后第1天起由专职康复人员根据病情指导、协助患者在卧位下进行患肢肌肉等长、等张收缩练习，兼顾双上肢及健侧下肢的肌力训练，采用主动、被动、主动与被动相结合的形式。方法：股四头肌训练——大腿肌肉收紧，膝关节保持伸直5～10秒，再放松；肌力足够时行直腿抬高练习，膝关节保持伸直，足跟抬离床面20～30cm并尽力维持数秒钟；终末伸膝练习，患肢膝下垫一圆枕，下压膝关节，足背屈并使小腿和足跟抬离床面，膝关节伸直，保持5～10秒，放松再行，反复10次为1组，每天3～5组。同法训练臀大肌、腓肠肌、髋外展内收、屈髋屈膝和伸髋伸膝（闭链运动）。③患者全身情况允许，术后第1～2天开始训练床边坐起，应避免患侧髋关节屈曲大于90°，同时患肢保持外展位非常重要［1］。患者感觉良好，在专人辅助下，被允许使用助行器、安全带下地站立训练，每侧肢体伸直练习脚趾抬高、脚后跟离地，手术侧逐步部分负重，练习股四头肌、臀肌收缩舒张，伸直髋、膝关节。情况允许可在室内移动数步、数十步。注意患者疼痛及疲劳情况，量力而行。④术后3～7天，卧—坐—立转移训练。要求动作规范有序允许病人坐高椅，确保座椅牢固最好有扶手，适当加垫增加坐高，保持膝关节低于或等于髋关节高度，坐时身体向后靠不前弯，腿前伸；双腿及踝不交叉；不突然转身或伸手去取身后的东西。根据情况进行上下楼梯训练，“好腿上天堂，坏腿下地狱”。行走求质适量，调整步态、步幅。以前一天的训练状态来调整运动强度与方式，制定个性化运动方案。［3］术后第8～14天巩固和提高前一周的训练成果，为出院作准备。加强肌力训练—股四头肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌的抗阻训练，加强关节活动度训练。具体目标，出院时患髋能主动屈曲达到或超过90°，同时伸直位的情况下能够主动完成髋内收、外展和内外旋运动。以免因肌力不足导致Tredelenburg步态或Duchenne类步态。运动方案因人而异，随时调整，以不增加疼痛、略感困乏为宜。术前有代偿性脊柱侧凸和骨盆倾斜而术后两下肢绝对长度相等者，应引导患者逐步学会正确的步态和姿态。对于任何程度的下肢长度差异最好通过鞋底的高度来调整。需要强调的是术后3周内绝对禁止患髋屈曲、内收、内旋的复合动作，以防术后关节脱位［1］。
2.3 第三阶段 出院后的康复训练（手术第3周后）（1）指导患者继续步形、步态训练，抗阻训练－可采用自制适当重量的米袋或沙袋固定于踝部。（2）木阶梯训练：将患足置于适当高度台阶上，患肢于屈髋、屈膝位进行压腿练习，据实际情况逐渐增加台阶高度，直到髋关节屈曲度接近或达到正常为止。（3）功率自行车训练：开始时尽可能升高座垫，能骑满圈后，逐渐调低坐垫以增加髋关节屈曲度。车速开始时保持在24km/h，据情况逐渐增加，每次以15min为宜。同时加强身体前倾度来增加髋屈曲度；仰卧外展中立屈膝位，双膝并拢、分开来活动髋关节的内、外旋。以增加患髋内、外旋的活动度。（4）嘱咐患者及家属定期复诊随访：分别于术后1个月、3个月、6个月、1年，以便了解康复情况，调整、修改计划。术后3个月可以参加适当的活动：骑车、平地远足、仰泳、保健操。避免跳跃类运动、爬山和一些球类运动等，避免提取和运送重物。
1.3 髋关节功能评定 采用Harris髋关节功能百分评分系统。临床疗效评定：优：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：＜70分。
2 结果
本组85例获随访3～10个月。按照Harris髋关节评分标准，优60例，良19例，中5例，差1例。优良率92.9%。两例脱位，占2%。1例同侧假体下骨折，占1%。
3 讨论
康复训练的对象是人，并非是操作一台机器，所以应注意发挥人的主观能动性。康复护理人员在规范化、系统化、循序化、全面地实施训练程序的基础上，应充分体现人的个体差异性－疾病本身情况、全身状况、医生的手术技术操作及个体的精神状态，力争使每位病人获得其自身应有的最大限度的功能康复。具体应注重以下几点：（1）康复训练工作应由专职人员指导、实施，并且与医生、患者沟通良好。⑵强调早期主动的康复训练方法，耐心讲解、示范动作要领，多鼓励，忌指责，忌操之过急。（2）必须向患者及家属强调注意事项，有良好的安全意识－防脱位，防跌倒。在休息或睡眠状态时选择性的给予肢体约束。（4）肌力、ROM及本体觉的恢复训练同等重要，应同时进行，但不宜对患髋进行直接的关节活动范围（ROM）的锻练［4］。（3）肌力、ROM的恢复训练需要时间，更需要患者的主动积极性、恒心和毅力。
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［1］ 卓大宏.康复医学［Ｍ］.北京：华夏出版社，2002：1061?1062.
［2］ 贾勤.48例人工全膝关节置换术患者的康复训练［J］.中华护理杂志，2005，3（40）：161?162.
