冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全的外科治疗
【关键词】 冠状动脉分流术 心脏瓣膜假体植入 二尖瓣关闭不全 冠状动脉疾病 心肌缺血
缺血性二尖瓣关闭不全是由于冠状动脉供血不足或心功能不全、左心室扩大、室壁反常运动致使乳头肌断裂、延长、移位、功能异常,或造成瓣环扩大、瓣叶脱垂,导致二尖瓣关闭不全,与冠心病同时存在[1]。手术应视情况行冠状动脉旁路移植术和(或)二尖瓣成形或置换术,但此类患者病情危重,手术操作复杂,围术期处理要求高。笔者单位1999-2006年共收治此类患者25例,报道如下。
1临床资料
1.1一般资料25例中,男性16例,女性9例,年龄(58.5±10.3)岁(40~78岁),年龄<50岁8例;其中劳力型心绞痛12例,自发型心绞痛6例,并发缺血性二尖瓣关闭不全轻度9例,中度12例,重度4例。全组合并高血压19例,2型糖尿病11例,高胆固醇血症15例,肝功能不全2例,肾功能不全1例,肺部感染并肺功能重度减退1例。冠状动脉造影检查:1支冠状动脉病变1例,2支2例,3支6例,4支14例,5支2例。心功能(NYHA分级):I级2例,Ⅱ级3例,Ⅲ级15例,Ⅳ级5例。急诊手术4例,单纯在非体外循环下做冠状动脉搭桥术(OPCABG)9例,冠状动脉搭桥术（CABG）+二尖瓣成形术5例,CABG+二尖瓣置换术11例,均保留全瓣器。
1.2手术方法采用全麻正中开胸。轻中度二尖瓣关闭不全且瓣环无扩大、瓣叶无脱垂者行OPCABG,采用左乳内动脉；年龄<50岁取桡动脉,注意前降支、对角支、右冠状动脉桥路吻合口通畅性。
中重度二尖瓣关闭不全瓣环扩大、瓣叶脱垂者需同时处理二尖瓣,在中度低温体外循环下进行。第一剂用冷晶体停跳液,后间断用冷含血停跳液,同时从桥路灌注。先处理冠状动脉远心端吻合口;经右房?房间隔径路入左房,探察二尖瓣,决定行成形或换瓣手术。如成形手术应针对造成二尖瓣关闭不全的原因做乳头肌重建、交界环缩、后叶矩形切除、Carpentier环环缩等;如换瓣手术,选用St.Jude双叶瓣,保留全部瓣下结构。复温,闭合心脏切口,开放升主动脉,复苏心脏,在并行循环下做桥路近心端吻合。本组患者常规行食道超声检查,观察成形后二尖瓣返流情况,观察时要求左房压>11 mmHg(1.47 kPa)。平均主动脉阻断70 min(52~145 min),平均体外循环120 min(65~185 min)。
1.3结果全组手术顺利。早期死亡(<1月)2例为急诊手术病人,分别死于低心排出量综合征及多器官功能衰竭。存活者并发心律失常16例(心房颤动12例,室性早搏4例）,予补足容量及乙胺碘呋酮(杭州赛诺菲民生制药有限公司,批号1251)治疗后消失。并发低心排出量综合征9例,使用三联正性肌力药后治愈,其中6例使用主动脉内球囊反搏(IABP)24~72 h;并发急性肾功能衰竭4例,均于早期发现,3例行腹膜透析,1例行持续床旁血透(CRRT),恢复正常;合并肺功能不全3例,气管切开1例,延长呼吸机使用时间、加强抗感染治疗后肺功能恢复正常;合并上消化道出血及脑栓塞、脑梗死各1例,对症处理后好转。住ICU平均36 h,住院平均9 d。
23例患者出院，随访(27.8±13.9)月(9月~6年)。死亡2例,1例死于癌肿(出院后23月),1例死于心功能衰竭(出院后50月)。随访患者术前有心绞痛16例,消失15例,1例口服单硝酸异山梨酯和限制中重度体力劳动可控制。二尖瓣成形或换瓣患者心脏彩色多谱勒超声复查均未发现返流,单纯行OPCABG患者在心肌缺血改善后二尖瓣返流明显改善,平均0~I度返流。心功能改善明显,心功能I级16例,Ⅱ级5例,Ⅲ级2例。
2讨论
心肌缺血导致二尖瓣关闭不全并不少见,发生率约占冠心病的20%,常需手术[2]。其机制主要是乳头肌功能不全及左室壁的运动功能障碍。前乳头肌的血液供应主要来自左冠状动脉的前降支和对角支,部分来源于钝缘支,后乳头肌主要来源于右冠状动脉及左室后支。上述几支冠状动脉是是冠心病人最常累及的分支,所以冠心病人容易造成乳头肌的缺血而致功能不全引起二尖瓣关闭不全[2]。此外冠心病人常由于心肌缺血、室壁运动障碍,使左室整体收缩功能及协调性下降,产生左室及瓣环扩大而造成二尖瓣关闭不全。冠状动脉供血不足及二尖瓣关闭不全可互为因果,加重病情。
有作者报道,只要乳头肌保持完整、二尖瓣返流轻中度、瓣环无扩大、瓣叶无脱垂者及时纠正心肌缺血,乳头肌功能具有可复性,左室壁血运重建后收缩好转,二尖瓣关闭不全可自行恢复[3]。本组9例冠心病患者合并二尖瓣关闭不全轻中度,只行OPCABG临床效果满意。二尖瓣返流严重易导致肺水肿及心功能衰竭,术前发现乳头肌有不全或完全断裂、瓣环扩大、瓣叶脱垂者均需同时处理二尖瓣。在体外循环辅助下,先行冠状动脉远端吻合,切开右房,沿房间隔径路入左房,探察二尖瓣病变情况,行瓣膜成形或替换手术。此类病例因病情较重,应尽量缩短手术时间;若成形不满意,应果断地行换瓣手术,保留全部瓣器。常规食道彩超能协助术中判断手术效果[4]。同期行二尖瓣手术及CABG者心功能差、手术操作复杂、术中心肌缺血时间长,因此术中注意心肌保护就尤为重要[5]。本组常规第一剂用冷晶体停跳液使心脏停搏,抬起心尖让其四周尤其左室后壁充分置于冰屑及冰囊,间断使用冷含血停跳液,快速建立每一根远端桥路后即进行灌注,尽量避免心肌心电活动。桥路近端在升主动脉开放后利用并行时间做吻合,缩短心肌缺血时间及体外循环时间。手术纠治的完善是患者康复的前提,桥路更应重视吻合口质量,最好使用流量测定仪,发现流量不好应重做吻合口,二尖瓣无论是成形还是换瓣,必须保证瓣膜无返流。
术后常见而严重的并发症是低心排出量综合征,除常规予呼吸机辅助、三联正性肌力药加强心肌收缩力、控制心律失常、调整前后负荷外,特别注意硝酸甘油及IABP的使用。硝酸甘油能充分扩张冠状动脉,改善心肌缺血;IABP能增加冠状动脉血流,保证心脑等重要脏器灌注,减少心肌耗氧,使心血管系统纳入良性循环轨道。另一严重并发症为急性肾功能衰竭,大部分由低心排引起。因此,除维护其他脏器功能外,应及时行腹膜透析或CRRT,维护内环境稳定,减轻肾脏负担,等待其功能恢复。其他常见的并发症为心律失常,如心房颤动、室性早搏等。术中可预防性的缝心外膜起搏导线备用，术后注意补足血容量及使用可达龙。
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/[1/]胡盛寿,黄方炯. 冠心病外科治疗学/[M/]. 北京:技术出版社, 2003:482?485.
/[2/]吴清玉. 冠状动脉外科学/[M/]. 北京:人民卫生出版社, 2004:261?263.
/[3/]vonOppell U O,Stemmer F,Brink J,et al. Ischemic mitral valve repair surgery/[J/]. J Heart Valve Dis, 2000,9(1):64?74.
/[4/]Kochanowski J,Sciso P,Kosior D A,et al. Value of transesophageal dobutamine stress echocardiography for selection of the type of cardiac surgery in significant ischaemic mitral insufficiency/[J/]. Kardiol Pol, 2006,64(9):939?950.
/[5/]Tavakoli R,Weber A,Brunne H,et al. Results of surgery for irreversible moderate to severe mitral valve regurgitation secondary to myocardial infarction/[J/]. Eur J Cardiothorac Surg, 2002,21(5):818?824.
