结构性植骨术在髋关节发育不良致髋臼骨缺损的应用
【关键词】 髋脱位 先天性 髋臼 关节成形术 置换髋
髋关节发育不良(developmental dysplasia hip,DDH)继发骨性关节炎是一种常见的髋关节疾病,目前最佳的选择是全髋关节置换术,其中髋臼骨缺损的处理是关节置换术的关键。笔者科室自1998年1月～2007年1月共对36例(39髋)CroweⅡ型和Ⅲ型髋关节发育不良继发骨关节炎患者实施全髋关节置换手术,并使用结构性植骨治疗髋臼骨缺损,报告如下。
1临床资料
1.1一般资料36例(39髋)中,男性11例,女性25例,年龄(53±5.22)岁(42～66岁);Crowe Ⅱ型28例(30髋),Crowe Ⅲ型8例(9髋)。临床表现为髋关节明显疼痛、跛行,术前双下肢不等长,相差2.0～4.0 cm;影像学示股骨头变形脱位、关节间隙变狭窄,髋臼不同程度骨质缺损。Harris髋关节评分标准评分[1]:平均40分(22～60分)。
1.2手术方法术前摄双髋关节正位片,以相应比例的模板测得拟采用的假体型号,确定髋关节旋转中心。采用髋关节后外侧入路或外侧入路,股骨颈截骨及松解挛缩的关节囊和周围软组织后,7例(9髋)在真臼位置磨挫加深重建髋臼,使髋臼中心化;29例(30髋)髋臼杯外上缘因骨缺损包容欠佳,实行结构性植骨,将髋臼骨缺损部位去皮质后,采用将截下的股骨头修整成形后,以螺钉固定于髋臼外上缘,进一步锉磨髋臼成形,再植入生物型人工髋臼杯。维持髋关节旋转中心于真臼部位,股骨假体根据病人骨质情况选用生物型或骨水泥型,其中6髋使用骨水泥型股骨假体,33髋应用非骨水泥型股骨假体。
1.3随访术后复查及随访时拍骨盆正位和患髋关节侧位X线片,测量股骨假体和髋臼杯位置、假体周围骨质变化、植骨块的位置及愈合情况,测量术前后双下肢长度。髋关节功能评价采用Harris评分。
2结果
2.1所有病例平均随访4.3年(6月～8年)。术后4～12周,患者扶拐逐渐负重,术后12周开始完全负重。所有患者术前髋关节疼痛症状基本缓解。术前双下肢不等长患者术后双下肢长度差为0～1.5 cm。X线评价髋臼假体位置理想,髋关节旋转中心好,髋臼植骨愈合良好;3例植骨块在髋臼假体外缘出现轻度骨吸收,未发生髋臼及股骨假体松动移位。Harris功能评分平均93分(80～96分),优24例,良10例,中2例,优良率94%。
2.2典型病例女性,53岁。反复右髋关节疼痛、跛行5年,诊断“右髋关节发育不良继发骨性关节炎，CroweⅡ型”。行右人工全髋关节置换术,术中髋臼后上方骨缺损进行自体股骨头结构性植骨,并以螺丝钉固定。复查X线植骨块及髋臼假体位置理想,臼杯覆盖好,术后髋关节功能佳(图1)。
3讨论
3.1髋关节发育不良髋臼处理原则Crowe根据骨盆正位片将髋关节发育不良分为4型[2]:I型为股骨头脱位<50%,Ⅱ型为股骨头脱位50%～74%,Ⅲ型为股骨头脱位75%～100%,Ⅳ型为股骨头脱位>100%。当髋关节发育不良继发骨性关节炎,出现疼痛、关节功能明显障碍时,多需行人工全髋关节置换术。髋臼假体的置换是关节置换术的关键。Crowe I型的髋臼发育不良程度较轻,通常可采用常规关节置换术,无需特殊处理。Crowe Ⅱ型和Ⅲ型者因髋臼发育差并因股骨头脱位上移的影响,髋臼后上壁常有缺损。对骨缺损较轻者,可采用髋臼旋转中心内移、高髋臼旋转中心技术处理;此两种方法具有手术操作简单,避免使用大块的结构性骨移植及其相关的并发症。但其改变了髋关节的正常生物力学,增加了髋臼杯及股骨假体松动的风险[3]。对于骨缺损程度小于髋臼杯支持面积50%者,可利用自体股骨头进行结构性植骨或颗粒骨移植[4]。对于严重的混合型髋臼骨缺损,移植骨对髋臼杯支持面>50%的情况,Gerber建议用骨水泥髋臼杯,同时加用髋臼加强环[5]。Crowe Ⅳ型实施全髋关节置换术时,争议的焦点不在髋臼,而在于是否应当恢复下肢的长度以及肢体延长多少会导致坐骨神经损伤[6]。
3.2结构性自体植骨髋臼骨缺损的作用结构性自体骨可以用于治疗处理Crowe Ⅱ型和Ⅲ型髋关节发育不良的髋臼缺损,可保留髋关节正常的旋转中心,恢复肢体长度,纠正跛行。植骨后多采用非骨水泥型髋臼假体[7],通过植骨块再血管化和重新塑形,使宿主骨爬行替代在假体表面骨长入,达到可靠的生物型固定。因此植骨块的主要作用是提供假体初始固定,而不是对假体的长期机械支持。由于有效增加髋臼的储备骨量,可以使重度的骨缺损变轻,有利于以后可能的翻修术。其临床应用主要的问题是容易出现骨不愈合、移植骨被吸收、移植骨骨折等,导致假体松动。
3.3结构性自体植骨应遵循的外科技术手术时应尽可能将髋关节旋转中心恢复至原解剖位置,术中彻底切除挛缩的关节囊和纤维瘢痕组织并酌情进行软组织松解,从而恢复髋关节正常生物力学及下肢长度。修整移植骨,在放置移植骨时尽可能使其松质骨面与宿主紧密接触,打磨髋臼时应使宿主骨床有新鲜渗血,增加移植骨的愈合。所有的移植骨均应使用松质骨螺钉牢固固定于髋臼上,固定螺钉应相互平行且应与负重方向一致,可以有效避免移植骨和螺钉发生应力骨折,促进骨愈合。术后必要时进行下肢牵引,避免早期负重,减轻植骨处的应力集中,防止螺钉松动,给植骨块充分的愈合时间。本组术后髋关节活动中心及患肢长度均得以恢复,随访X线植骨块愈合好,无髋臼松动发生,髋关节功能亦良好。通过本组病例临床观察,结构性自体植骨可提供良好的髋臼固定,有效重建髋臼骨性结构,并可恢复骨量。以全髋关节置换术治疗Crowe Ⅱ型、Ⅲ髋关节发育不良，术中髋臼骨缺损进行结构性自体植骨是个理想有效方法。
【】
/[1/]Mahomed N N,Arndt D C,McGrory B,et al. The Harris hip score: comparison of patient self?report with surgeon assessment/[J/]. J Arthropl, 2001,16(5):575?580.
/[2/]Crowe J F,Mani V J,Ranawat C S. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip/[J/]. J Bone Joint Surg Am, 1979,61:15?21.
/[3/]Morag G,Zalzal P,Liberman B,et al. Outcome of revision hip arthroplasty in patients with a previous total hip replacement for developmental dysplasia of the hip/[J/]. J Bone Joint Surg Br, 2005,87(8):1068?1072.
/[4/]Kabayashi S,Saito N,Nawata M,et al. Total hip arthroplasty with bulk femoral head autograft for acetabular reconstruction in developmental dysplasia of the hip/[J/]. J Bone Joint Surg Am, 2003,85(4):615?621.
/[5/]Gerber A,Zurakowski D,Zurakowski D. Ganz reinforcement ring for reconstruction of acetabular defects in revision total hip arthroplasty/[J/]. J Bone Joint Surg Am, 2003,85(12P):2358?2364.
/[6/]Kerboull M,Hamadouche M,Kerboull L. Total hip arthroplasty for crowe type Ⅳ developmental hip dysplasia: A long?term follow?up study/[J/]. J Arthropl, 2001,16(8 Suppl 1):170?176.
/[7/]Spangehl M J,Berry D J,Trousdale R J,et al. Uncemented acetabular components with bulk femoral head autograft for acetabular reconstruction in developmental dysplasia of the hip:results at 5 to 12 years/[J/]. J Bone Joint Surg Am, 2001,83(10):1484?1489.
