一期改良乳突根治加鼓室成形术

           作者：苏文玲， 洪美娜， 赵德安   

【关键词】  鼓室成形术； 乳突； 中耳炎，化脓性； 慢性病

    随着耳显微外科的广泛开展，患者行一期乳突根治加鼓室成形术在获得干耳、提高方面的疗效是确切可靠的。笔者自2003年7月～2005年9月对102例患者行一期改良乳突根治加鼓室成形术，其中随访时间>0.5年的有86例，分析临床资料如下。

    1临床资料

    1.1一般资料86例中，男性58例，女性28例，年龄（41.5±12.4）岁（6～75岁），病史3个月～35年。术前检查包括鼓室滴药法或Valsalva法明确咽鼓管通畅情况（但咽鼓管不通不是手术禁忌证）、纤维耳内镜检查、纯音测听、颞骨高分辨螺旋CT。按中耳炎的分类和分型分为：慢性化脓性中耳炎41例，胆脂瘤中耳炎45例，鼓室成形术Ⅰb型3例、Ⅲ型83例（其中Ⅲa型61例，Ⅲb型22例）[1]。所有病例均有听力下降表现，其中传导性聋53例，混合性聋33例。

    1.2手术方法全部病例施行一期改良乳突根治加鼓室成形术。气管插管静脉复合麻醉，耳后切口，3例行完壁式改良乳突根治加鼓室成形术（病变较轻，乳突气化相对好），其余83例行开放式改良乳突根治加鼓室成形术。开放式即行乳突轮廓化，切除外耳道后壁，显示面神经嵴、外半规管隆突、鼓室及乳突天盖、窦脑膜角，取出残余砧骨，剪除锤骨头，彻底清除病变后探查咽鼓管是否通畅，两窗功能是否正常，修剪残余鼓膜形成新鲜移植床，将手术前预先留置的乳突骨皮质粉充填于上鼓室、鼓窦、鼓窦入口，重建上鼓室外侧壁，保证鼓室深度，多余的骨粉填入窦脑膜角及乳突腔，医用生物胶固定，把乳突肌骨膜瓣翻转压入乳突内以缩小乳突腔，部分或全人工听骨重建听骨链，颞肌筋膜内植法修补鼓膜，耳甲腔扩大成形。完壁式即行乳突轮廓化，保留外耳道后壁，尽量磨薄，适当削低后壁，经面隐窝开放后鼓室，清除病灶通畅引流，听骨链多完好，颞肌筋膜内植法修补鼓膜，不行耳甲腔扩大成形。

　　1.3结果

    1.3.145例胆脂瘤中耳炎表现为部分乳突、鼓窦、鼓窦入口、上鼓室大胆脂瘤，或局限在上鼓室、Prussak间隙的小胆脂瘤， 锤骨、砧骨受破坏，程度不一。17例镫骨板上结构破坏，仅存的镫骨底板可以活动，外半规管瘘3例，鼓岬瘘1例，乳突天盖破坏6例，乙状窦前壁破坏1例，面神经水平段、锥曲段裸露12例，垂直段裸露1例。

    1.3.241例慢性中耳炎表现为鼓窦、鼓窦入口、上鼓室、中下后鼓室程度不等肉芽组织增生，与听骨链包裹成团，致使鼓室隔的引流通畅受阻；并见锤骨、砧骨不同程度破坏，其中5例仅存的镫骨底板尚可活动；8例鼓室及镫骨周围见硬化灶，清除病灶后恢复镫骨活动；6例伴乳突、鼓窦、鼓窦入口可见暗褐色液体及胆固醇肉芽组织；面神经水平段裸露5例，未见半规管瘘。所有病例术中均用硬膜外导管探查咽鼓管通畅与否，部分病例有阻力，予注射地塞米松减轻水肿，未留置。

    1.3.3术后随访时间>2年31例，>1年38例，>0.5年17例。术后干耳时间（6.8±0.6）周（6～8周）；术后迟发性继发感染3例，因及时就诊，局部骚刮肉芽，清洗滴药后均干耳，3例发生移植鼓膜小穿孔，采用硝酸银烧灼贴片，局部滴注重组生长因子后愈合。2例分别于术后6、8个月鼓膜穿孔反复少量溢液，未获干耳，拒绝再次手术。术后半年复查纯音测听结果：平均气导听阈提高0 dB 5例（包括2例骨导下降），10 dB 11例，15 dB 5例，20 dB 23例，25 dB 27例，30 dB 15例，提高>15 dB占81.4%。

    1.3.4术后纤维耳内镜检查修补鼓膜完整，血管纹丰富且有锥曲度，活动性随时间推移渐好，术腔不致过分宽大，少量薄痂皮。

    2讨论

    2.1很多鼓室成形听骨链重建的方法都不能达到人类自体正常听骨链传音系统的效果，通过人为的赝复鼓膜及听骨链的传导，声强不同程度地受到了阻尼。鼓室成形主要是通过重建鼓室的变压机构，使赝复鼓膜及听骨链起到抗阻尼和改变声波相位的作用；术中尚需考虑两窗的活动性，因前庭窗上的镫骨底板固定或活动能力降低及蜗窗阻塞可使内耳淋巴液的振动能力及所需的两窗相位差降低甚至消失[2]。

    2.2利用自体乳突骨皮质粉重建上鼓室外侧壁以加高鼓室深度，减小外耳道深部截面积有利于提高；尽量保留锤骨柄、鼓膜张肌腱以维持鼓膜锥曲弧度，避免移植鼓膜内陷对提高听力亦有裨益。本组病例术后继发感染3例，与患者洗发不慎进污水有关；鼓膜小穿孔与术中颞肌筋膜铺设过于平整，张力大，术后瘢痕挛缩有关。笔者的体会是切取颞肌筋膜应足够大，尽量松松铺设，周边注意用耳道皮瓣压紧，并在相当于鼓环处用条形明胶海绵塑形压紧，使之贴附于骨面上，而不是悬架于面神经嵴上，这对没有保留锤骨柄的情况尤为重要；术后不干耳与病变清除不彻底有关，除了面神经隐窝、鼓室窦及后鼓室、两窗及迷路周围气房的病变不易清理外，还与术中过多保留锤骨柄导致微小病灶残留有关。

    2.3术后听力效果与外耳道?乳突腔容积、听骨链重建方式、鼓室黏膜的健康情况、病灶是否彻底清除干净、咽鼓管功能及鼓膜成形后的位置有关。本组病例术后听力提高不满意或骨导下降主要原因可能有：（1）手术破坏了正常的外耳、中耳结构，赝复听骨链的杠杆作用明显减弱。潘世恺等认为外耳道?乳突容积增加将使外耳道共振峰频率下移，振幅下降，甚至出现反向共振，影响术后听力[3]。(2)圆窗龛内肉芽清除不够彻底，致使蜗窗阻塞，影响内耳淋巴液的振动和传导。（3）炎性病变及手术操作（包括电钻的噪音及热损伤，清除病灶过分骚扰前庭窗蜗窗区）对内耳造成一定影响。（4）伴有鼓室硬化多伴有镫骨相对固定，尽管手术清理病灶后可恢复镫骨活动，但仍易再固定使鼓室成形术失去意义。

【】
  [1]中华医学会耳鼻咽喉分会,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会. 中耳炎的分类和分型[J]. 中华耳鼻咽喉?头颈外科杂志, 2005,40(1):5.

[2]孙建军,李厚恩,刘阳,等. 胆脂瘤型骨疡型中耳乳突炎外科的合理选择[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2001,36(6):415?417.

[3]潘世恺，王正敏，江晔. 开放式鼓室成形术的外耳道声学特性[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1995,30(4):239.