冠心病患者妊娠相关血浆蛋白A含量与血管内皮功能关系探讨

                    作者：梅卫义， 杜志民， 胡承恒， 伍贵富， 李怡， 罗初凡， 高修仁

【摘要】  【目的】 探讨冠心病患者血循环妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)水平与内皮功能的关系。【方法】64例冠心病患者，其中稳定型心绞痛组34例，急性冠脉综合征组30例，分别检测其相关内皮功能，包括肱动脉血流介导的血管舒张反应(FMD)和高敏C-反应蛋白(hs-CRP)、内皮素(ET)、一氧化氮(NO)水平，并用酶联免疫法检测血清PAPP-A。【结果】 稳定型心绞痛组患者同急性冠脉综合征组相比PAPP-A［(6 × 10-3± 5 × 10-3) U/L与(19 × 10-3± 13 × 10-3) U/L, P＜ 0.05］、hs-CRP [(0.5±0.3)mg/L与(3.6±2.2) mg/L, P＜ 0.01]、NO [(57±4) ?滋mol/L与(45±5)?滋mol/L, P＜ 0.05］和FMD (6.0%±0.8%与3.3%±1.2%, P＜ 0.05)的差异有统计学意义。逐步选择多重回归分析，按α＝0.10水准，发现PAPP-A与hs-CRP和FMD存在直线关系，Lnhs-CRP的偏相关系数为0.333 (95%置信区间: 0.138～0.527, P＜ 0.01)，FMD的偏相关系数为－0.623 (95% CI: －1.144～－0.102, P＜ 0.05)，其中常数项为5.570。高PAPP-A（＞11.094×10-3 U/L）患者hs-CRP明显增高[(5.3±4.2)mg/L与(1.3±0.6) mg/L, P＜ 0.01)，FMD则降低(3.3%±2.4%与6.2%±3.6%, P＜ 0.05)。【结论】 PAPP-A可作为间接评估冠心病患者血管内皮功能的指标之一。

【关键词】  冠状动脉粥样硬化疾病； 妊娠相关血浆蛋白A； 内皮功能； 斑块稳定性

    Abstract：【Objective】 To investigate the relationship between the levels of circulating pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A), a novel marker of atherosclerotic plaque activity, and vascular endothelial function in the patients with coronary atherosclerosis disease. 【Methods】 Sixty-four patients, 34 with stable angina pectoris (SAP group) and 30 with acute coronary syndrome (ACS group), were measured endothelial function by detecting the brachial artery flow-mediated vasodilation (FMD), the levels of high-sensitive C-reactive protein (hs-CRP), endothelins (ET), and nitric oxide (NO). Serum PAPP-A levels were determined by sandwich enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) as well. 【Results】 There were significant differences between SAP groups and ACS group in terms of PAPP-A ［(6×10-3±5×10-3) U/L vs.(19×10-3±13×10-3) U/L, P＜ 0.05］, hs-CRP ［(0.5±0.3)mg/L vs.(3.6±2.2) mg/L, P＜ 0.01］, NO ［(57±4) ?滋mol/L vs. (45±5)?滋mol/L, P＜ 0.05］ and FMD (6.0%±0.8%与3.3%±1.2%, P＜ 0.05). Using the method of stepwise multiple linear regression and correlation, at the levels of α＝0.10, we found that LnPAPP-A was related to Lnhs-CRP and FMD. The constant of the model is 5.57, unstandardized partial coefficient for Lnhs-CRP is 0.333 (95% CI: 0.138～0.527, P＜ 0.01), FMD -0.623 (95% CI: -1.144～-0.102, P＜ 0.05), respectively. In patients with elevated PAPP-A levels （＞ 11.094×10-3 U/L）, hs-CRP was higher [(5.3±4.2 )mg/L vs. (1.3±0.6) mg/L, P＜ 0.001］and FMD was lower (3.3%±2.4% vs. 6.2%±3.6%, P＜ 0.05) than those without elevated PAPP-A levels (≤11.094×10-3 U/L). 【Conclusions】 Just as CRP regarded as an indirect measure of endothelial function, PAPP-A can act as an indirect method to evaluated endothelial dysfunction in patients with coronary atherosclerosis disease.

    Key words: coronary atherosclerosis disease; pregnancy-associated plasma protein-A; endothelial function; stability of plaque

    [J SUN Yat-sen Univ(Med Sci), 2007, 28（6）:691-694]

    越来越多的研究提示妊娠相关血浆蛋白A (pregnancy-associated plasma protein A, PAPP-A)与动脉粥样硬化 (atherosclerosis, AS)关系密切，尤其是作为一种急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)的血液标志物而受到重视[1]。血管内皮功能受损是AS一个早期标志，在AS病变形成前可出现；内皮功能不良应视为一种具有周身表现、伴有一定死亡率、罹患率的综合征；内皮功能的评估将逐渐成为易损病人（日后有发生心血管事件危险）评估的一部分[2]。我们考察了64例冠心病患者的血管内皮功能和血清PAPP-A含量，并探讨它们之间的关系。

    1   材料与方法

    1.1   病例选择

    2005年2月至2005年12月，我院心内科住院冠心病患者64例，均符合世界卫生组织(WHO) 的诊断标准，其中稳定型心绞痛(stable angina pectoris, SAP)组34例；ACS组30例，包括：不稳定型心绞痛23例和急性心肌梗死患者7例。所有入选者均行冠状动脉造影证实冠状动脉病变存在并除外以下情况：有冠状动脉搭桥术和冠状动脉造影史，准备行冠状动脉搭桥手术者；1个月前有心肌梗死病史者；有其他心脏病如扩张性心肌病、风湿性心脏病等以及外周血管疾病；肝肾功能不全及严重心内不全；合并感染、肿瘤或免疫系统疾病；合并脑血管意外或其他神经系统疾病。

    1.2   妊娠相关血浆蛋白A及高敏C-反应蛋白检测

    所有病人均于入院后24 h内、行冠状动脉造影前采集空腹静脉血行相关检查，包括cTnI，CK-MB等；并留取相应量的血标本，避免脂血及标本的热灭活，1 h内分离血清，-30 ℃冻存。

    PAPP-A检测：采用德国DRG公司的PAPP-A酶联免疫试剂盒，产品号EIA-2397，批号46k114，批内差异为3.5%，批间差异为5.5%。采用夹心酶联免疫法，按照其中的手动操作步骤进行检测，并制作标准曲线。

    高敏C-反应蛋白(high-sensitive C-reactive protein, hs-CRP)测定：应用全自动生化分析仪HITACHI 7170A，以速率比色法进行检测。全部检测由中山大学附属第一检验科完成。

    1.3   一氧化氮和内皮素检测

    血内皮素(endothelins，ET)测定采用放射免疫分析法：冠心病患者于6 ∶ 00～8 ∶ 00 Am空腹抽取肘静脉血2 mL，注入含10 % EDTA-Na2 30 μL和抑肽酶40 μL试管内，混匀后在4 ℃离心，分离血浆，置-80 ℃冰箱待测；药盒由解放军总医院东亚免疫技术研究所提供，按说明书步骤进行检测。一氧化氮(nitric oxide，NO)测定采用硝酸还原酶法，药盒由南京建成生物工程研究所提供，严格按说明书要求进行检测。所有血标本均由中山大学放免中心一次性完成。急性心肌梗死患者为发病1～3 d时采血。

    1.4   肱动脉超声检查

    肱动脉超声检查在冠状动脉造影前进行，此前停用血管活性药物18 h，包括钙拮抗剂、β阻滞剂、硝酸酯类和血管紧张素转换酶抑制剂。参照celermajaer的方法检测肱动脉对反应性充血和硝酸甘油诱导的血管充血反应时血流介导的血管扩张反应(flow-mediated vasodilation, FMD)，超声仪器为HP HDI-ATL 5000型，探头L12-5 7.5 MHz。

    1.5   统计学方法

    计量资料以均数±标准差(ｘ±ｓ)表示，组间差异的比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。多重线性回归分析有关变量与其他变量间的关系，逐步回归法筛选变量，按α＝0.10水准。P＜ 0.05为差异有统计学意义。所有统计均通过SPSS 12.0软件包进行分析。

    2   结   果

    2.1   基线资料

    两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(表1)。

    2.2   PAPP-A、hs-CRP、ET、NO和FMD的比较

    SAP组PAPP-A值的范围为0.22×10-3 U/L～76.37×10-3 U/L (中位数为7.14×10-3 U/L)；ACS组PAPP-A值的范围为0.44×10-3 U/L～166.50×10-3 U/L (中位数为23.12×10-3 U/L)。PAPP-A经方差齐性检验后方差不齐，行对数转换后成为正态分布，然后经反对数转换还原；比较两组PAPP-A的均数，可见差异有统计学意义。

    SAP组hs-CRP值的范围为0.01～2.06 mg/L(S=0.64 mg/L)；ACS组hs-CRP值的范围为0.01～30.80 mg/L (S=2.56 mg/L)。hs-CRP经方差齐性检验后方差不齐，行对数转换后成为正态分布，然后经反对数转换还原；比较两组hs-CRP的均数，可见差异有统计学意义。

    两组PAPP-A、hs-CRP及ET、NO、FMD的比较情况见表2。

    2.3   PAPP-A与血管内皮功能指标的相关性

    考虑所有评估血管内皮功能的指标包括hs-CRP、ET、NO、FMD，用逐步选择法进行多重回归分析（其中非正态分布变量进行对数转换后符合正态分布），按α＝0.10水准，发现PAPP-A与hs-CRP和FMD存在直线关系，Lnhs-CRP的偏相关系数为0.333 (95%置信区间: 0.138～0.527, P=0.006)，FMD的偏相关系数为－0.623 (95% CI: －1.144～－0.102, P=0.032)，其中常数项为5.570。

    2.4   不同水平PAPP-A患者的hs-CRP比较

    PAPP-A的四分位值分别为6.720×10-3 U/L，11.094×10-3 U/L，27.75×10-3 U/L。以11.094×10-3 U/L为区分PAPP-A高低来进行的hs-CRP和FMD的比较见表3。

    3   讨   论

    传统的危险因素常难以识别出哪些病人会有未成熟即不稳定的AS斑块，一些新的AS斑块进展或活动性的标志物因此就被用以识别容易发生临床事件的高危病人。许多炎症介质如CRP、内皮细胞或单核细胞产生的分子可以将AS同ACS联系起来[3]。由血管内皮细胞产生的PAPP-A是一种金属蛋白酶，它可以作为有促AS作用的胰岛素样生长因子的激活剂而在AS的发生中起作用。因而推测PAPP-A水平的增高可反应AS斑块的不稳定，PAPP-A是ACS的一种新的标志物；表明PAPP-A在早期识别ACS、进行危险分层以及预后评价的作用[4]。我们既往的研究[5]及本研究的资料也表明，ACS组患者的PAPP-A水平明显高于SAP患者，并且hs-CRP也明显升高。

    目前用于评估内皮功能的方法分为直接和间接评估两类，前者涉及内皮细胞对内皮所受某些直接刺激的回应的评估，可视为内皮应激试验。了解内皮状态的间接方法是测伴随内皮功能不良时和炎症、AS进展相关的一些外周血标志[6]，CRP就是其中最重要的一种，它不仅是AS/心血管事件的炎症标记物，还是疾病介导物——它可以同内皮细胞相互作用甚至改变内皮细胞的细胞表现型，从而参与病变形成、斑块破裂、冠状动脉血栓形成的病理过程，因而应被视为间接又是重要的内皮功能评估方法[2, 7]；而内皮释放的一些因子，如内皮素-1及NO，可能亦可用于评估内皮的激活，这些都是基于下述假说：内皮产生血管扩张剂和血管收缩剂，前者具有抗血栓和抗丝裂性能，后者有促动脉粥样化活性，两者失衡是内皮功能不良的特征。 我们发现ACS组患者的内皮功能受损较SAP组严重，同时ACS患者的PAPP-A水平也较高；多重回归分析PAPP-A与hs-CRP和FMD相关。PAPP-A同斑块的稳定性存在关系，而内皮功能损伤同斑块的稳定性也存在关系,有理由推测两者存在一定的联系。

    AS内皮功能异常时外周动脉和冠状动脉血管反应一致[8]；冠心病患者肱动脉FMD受损，FMD下降表示血管内皮功能异常，对于轻度以上的冠状动脉病变其敏感性和特异性都很高，反映了肱动脉血流介导的血管扩张与冠状动脉内皮依赖性血管扩张的关系密切[9]。ET、NO同PAPP-A未见直线关系，考虑可能的原因为，影响血液中ET、NO浓度的因素很多，虽然我们临床控制了一些诸如用药方面的因素，但多数病人的PAPP-A同ET、NO的检测并不同步。

    内皮细胞分泌的ET、NO参与AS的形成及病理过程，是AS的重要因素亦已肯定[10]。内皮细胞损伤及其功能减退是AS发生、发展最重要的始动因素。内皮功能损伤还可以通过复杂的机制参与ACS的发生[2]，内皮功能不良还独立、强力地与心血管事件相关联[11]。冠状动脉和外周血管的内皮功能不良预告心血管事件的力度相同；心血管事件可能发生于远离查出内皮功能不良的部位[12]。研究都强调内皮功能不良是周身性的；它在心血管事件中起至关重要的作用。此外，内皮功能不良的存在和诸种传统危险因子之间无直接的相关，支持下述认识：内皮功能不良可能是诸危险因子的总危险，它是这些危险因子功能方面重要性的敏感标志，若能摸索出价廉物美、无创、可重复的评估内皮功能的新方法，相信会推动它们应用于临床。本研究中，PAPP-A同反应内皮功能的hs-CRP和FMD均存在相关，而且高PAPP-A的冠心病患者的hs-CRP明显升高，FMD则降低，说明PAPP-A也有可能作为反映冠心病患者内皮功能损伤的标记物之一。PAPP-A作为与ACS及血管壁炎症相关的一种标记物，有可能作为间接评估冠心病患者内皮功能的标志物之一。

【】
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