髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗
【摘要】 目的:分析髋关节置换术后股骨假体周围骨折的结果，探讨其治疗方法。方法:9例髋关节置换术后股骨假体周围骨折患者，男3例，女6例，平均年龄为76岁（70～89岁）。采用Vancouver分型，A型3例，B1型1例，B2型2例，C型3例。非手术治疗3例，手术治疗6例。手术治疗病例中长柄假体翻修+自体植骨+捆绑带固定2例。其中使用非骨水泥型假体1例，骨水泥型假体1例。切开复位内固定治疗4例。结果:平均随访25.6个月（8～45个月）。8例骨折愈合，平均愈合时间5个月（4～8个月）；1例(C型)骨折未愈合，为手术治疗患者，并出现螺钉断裂，再次手术行内固定治疗。7例假体稳定，1例出现连续的影像学透亮线，1例假体松动。假体稳定的患者功能好于假体松动者。结论:髋关节置换术后股骨假体周围骨折用Vancouver分类方法分类简单，适用。假体稳定的A型骨折可以采用非手术治疗。对于B1型和C型骨折，如无手术禁忌，应行切开复位内固定。对于假体松动的骨折患者(如B2型)，使用长柄远端固定非骨水泥型假体联合植骨是最好的治疗方法。
【关键词】 关节置换 髋 假体周围骨折 治疗
髋关节置换术后股骨假体周围骨折是髋关节置换相对少见的并发症[1]。随着髋关节置换及翻修手术的增加，假体周围骨折的发生率近年来也有所增加。回顾性分析显示，髋关节置换术后股骨假体周围骨折的发生率为0.1%～2.1%。最大样本报道的初次髋关节置换术后的发生率为1.1%,翻修术后为4%[2]。本院于1998-2003年收治髋关节置换术后股骨假体周围骨折9例，根据Vancouver分类方法进行分类并采取不同的治疗方法，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组9例，男3例，女6例，年龄70～89岁，平均76岁。骨折距前次关节置换平均时间为40个月。9例均为初次置换患者。置换原因:4例股骨头坏死；1例股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死；1例股骨颈骨折术后骨折不愈合；3例新鲜股骨颈骨折。初次假体固定类型：骨水泥型7例，非骨水泥型2例。8例有明确外伤史(即室内或室外跌伤或扭伤)。1例A型骨折无明显外伤史。骨折分型采用Vancouver分型：A型骨折3例，位于假体近端，大转子或小转子骨折；B型骨折3例，发生在假体柄周围或刚好在其下端；C型3例，骨折发生在距假体尖较远的部位。
1.2 治疗方法 本组A型骨折3例，其中2例为大转子骨折，假体稳定，卧床，外展位牵引2个月，保护性负重8 w。1例股骨距骨折无临床症状且假体稳定，未予处理，仅密切观察。B1型骨折1例，采用钢丝加钢缆固定。B2型骨折2例，翻修术中采用自体骨移植。翻修采用长柄非骨水泥型假体1例，长柄骨水泥型假体1例。C型骨折3例，采用股骨髁钢板或普通钢板；其中1例钢板远端使用双层皮质骨螺钉，近段与股骨假体重叠部分使用LINK捆绑带固定，自体髂骨植骨。
1.3 结果 非手术治疗组3例均愈合。大转子骨折2例，股骨距骨折1例。后者仅在术后随访摄X线片时发现，术后4～6 d即开始部分负重，故考虑可能为置换术中存在骨折未发现，术后负重导致骨折移位，因无临床症状且假体稳定，故未处理。手术6例，5例愈合，1例C型骨折不愈合并发生螺钉断裂，重新手术内固定并植骨。
平均随访25.6个月（8～45个月）。A型3例(非手术治疗)，B1型1例(切开复位内固定)，B2型1例(翻修)，C型2例(切开复位内固定)假体稳定，X线片未发现假体与股骨之间有透亮影或假体移位。1例(B2型)采用骨水泥型长柄假体翻修者X线显示连续透亮影，但无临床症状。1例(C型)假体松动，需再次行翻修术。
2 讨论
假体周围骨折的治疗方法有很多种[3]，包括：非手术治疗，如牵引、石膏或支具等；手术治疗，如钢丝钢缆环扎，钢板，异体皮质骨板，髓内钉，长柄骨水泥或非骨水泥型假体翻修联合或不联合使用植骨(自体或异体骨)等。
股骨假体周围骨折的治疗要考虑到骨折的稳定，同时也要考虑假体的稳定，还要对患者的骨量有准确的判断。治疗的一般原则是:移位的骨折需要进行内固定。松动的假体需要翻修，骨量丢失明显者要植骨(自体或异体)[4，5]。
由Duncan和Masri提出的Vancouver分类方法[6]被国内和国外的大多数学者推荐为指导治疗股骨假体周围骨折的较好的一种分类方法。该方法结合了三种重要因素:骨折部位，假体稳定性和周围骨干的质量[7]。
Vancouver A型骨折发生于股骨大转子或小转子。一般骨折移位小且假体稳定，多采用非手术治疗[8]，本组3例经保守治疗均取得良好效果。但如果骨折与假体周围骨质溶解有关，则需手术处理。这类骨折发生在很薄的骨质上，无法固定，通常需要先保守治疗数月，待骨折愈合后再处理骨溶解和假体表面磨损。在骨质缺损处需植骨。为减少磨损微粒的融解作用，聚乙烯衬垫和股骨头的更换需同时进行。
Vancouver B型骨折发生于假体周围，B1型骨折假体稳定；B2型骨折出现假体松动；B3型骨折假体松动伴骨量丢失。大多数B型骨折需手术。对B1型骨折，切开复位内固定是行之有效的治疗方法[9]。在本组，对1例B1型患者我们在骨折端外侧放置一块钢板。骨折远端与钢板用螺钉固定。用钢缆固定骨折近端和钢板，然后取自体髂骨条植于骨折端(如有异体皮质骨板植于骨折端前方并固定之，则更能提高骨折稳定性和愈合率[10，11])。术后随访发现骨折愈合良好，未出现骨不愈合或假体松动。对B2型骨折需行翻修术[12]。翻修柄通过骨折部位的长度需达到或超过骨干直径的两倍。长的骨水泥型假体柄可以提供良好的固定，不会阻碍骨折愈合，前提是不允许骨水泥进入骨折部位[13]，在处理老年患者骨质差时可使用。本组1例患者采用长的骨水泥型假体柄翻修。用长非骨水泥型假体柄进行翻修术是处理B2型骨折的最有效方法。本组1例B2患者采用非骨水泥柄并在骨折部位植骨，术中尽量减少骨折部位的剥离。术后随访发现该患者骨折愈合良好，假体稳定。本组没有B3型骨折患者，有关，对年迈患者，多推荐使用骨水泥型肿瘤假体；对年轻患者，可使用异体近端股骨加假体复合体进行置换。它常有高并发症而存在很大的挑战。当近端骨质不能充分支持假体时，需要远端固定来提供轴向和旋转的稳定性。
C型骨折发生于距假体尖较远的部位，一般采用切开复位内固定。顺行髓内固定不可能，可采用逆行髓内固定或钢板，其缺陷在于假体和髓内针或钢板之间存在应力集中点，容易发生新的骨折。本组1例C型骨折其骨折线位于假体尖端下2 cm呈长螺旋型，采用AO普通钢板，钢板近端与假体重叠部分用LINK捆绑带捆扎，效果良好。
股骨假体周围骨折常常难以处理，治疗时有潜在发生其他严重并发症的危险。理想的情况是预防此类骨折的发生。但是如果发生骨折，医生需要很好地诊断并且采取措施，如内固定和假体置换及植骨等治疗。应当仔细准备应对和充分考虑可能的困难，并常需要根据术中所见来确定治疗方案。
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