肠易激综合征的病因研究进展
【关键词】 肠易激综合征；病因学
肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）是一种以肠道功能紊乱为主要表现的原发性慢性疾病。其确切病因至今尚未完全阐明，其涉及的因素较多，可能与肠道感染、胃肠运动紊乱、内脏感觉异常、精神心理障碍有关［1］。李定国等［2］对5403名青少年进行调查，对主要相关危险因素进行多因素回归分析发现，饮酒、吸烟、辛辣食物、痢疾史、腹部手术史、服用大量抗生素史、受凉、疲劳、心情焦虑、心情压抑及内向性格共11种因素最为有意义，其OR值均>1。为了进一步认识本病，笔者现就近年来IBS的病因研究进展作一综述。
1 精神心理因素
有54%～100%的IBS患者有精神心理异常，80%以上的症状加重与精神因素有明显关系［3］。其心理因素可概括为3种：①精神病；②心理异常（如焦虑、抑郁等）；③不良的环境因素。IBS患者常发生神经质、情绪易激动、不安、焦虑和抑郁等心理异常，情绪激动或应激可影响结肠和小肠的运动功能。在就诊的IBS患者中，有50%～90%存在广泛性焦虑障碍、严重抑郁障碍、社交恐怖症、躯体化障碍等精神障碍。李定国等［2］研究分析，发现压抑焦虑烦躁情绪、内向性格在IBS组中发生频率明显高于非IBS组（P均＜0.05)。华建平等［4］研究显示：48.57%的IBS患者存在抑郁状态。IBS患者的症状也与睡眠异常有关，睡眠剥夺可以降低内脏痛觉阈值，睡眠障碍可引起并加重IBS的症状。Fass等［5］调查了505例患者，发现50.2%的IBS患者有易醒、晨起疲劳等睡眠障碍，57.2%的患者有因腹痛从睡眠中醒来的症状。经历过严重精神创伤的个体易对后续刺激反应过度，因此更加脆弱。儿童期受虐待者成人后可以出现创伤后应激障碍、抑郁、IBS。
心理因素通过植物神经系统和脑—肠轴影响肠道功能，脑功能显像技术可以证实IBS患者脑功能的异常变化［6］。IBS患者焦虑常易诱发内脏疼痛，动物实验证实焦虑状态下结肠对膨胀刺激的反应明显增强。Blomhoff等［7］对比研究了IBS患者和正常人群暴露于日常语言中的带有情感色彩的词汇时直肠壁压力的变化，发现暴露于带有愤怒、悲伤色彩的词汇时，IBS患者直肠壁的压力变化明显强于正常人群。同时该研究也发现同时伴有额叶脑事件相关电位的变化，提示额叶参与脑肠的相互作用。此研究还发现，IBS患者不仅内脏感觉异常，同时脑电生理检查显示对声音刺激敏感性增强，认为脑功能异常对于非精神病个体可能为IBS的发病原因之一。
应激可引起促肾上腺皮质激素释放和血管加压素释放增加，其中糖皮质激素可直接作用于杏仁样核引起兴奋作用。杏仁样核是调节机体和内脏对应激的主要中枢，Greenwood等［8］研究了糖皮质激素释放增加后结直肠对张力敏感性的改变，证实应激状态下糖皮质激素分泌增多，可作用于杏仁样核引起结肠对张力刺激的反应性增高。
就诊的IBS患者中的心理异常发生率较高，可能是因为心理异常就诊可能性更大造成的差异，而不适用于普通人群，但目前针对普通人群的研究较少。
目前比较一致而肯定的看法是，IBS患者症状的发生或加重可能与精神心理因素有关。精神因素为IBS发病和加重的重要原因。
2 肠道动力学因素
IBS患者有肠道动力学异常。将多腔集合测压导管在荧光透视下置入横结肠，进行2h基础测量后，进一步测量试餐后、注射胆囊收缩素后的动力指数和高幅传播性收缩（HAPCs）。发现IBS患者的基础状态动力指数和HAPCs的最大波幅比对照组明显升高。这些变化导致结肠传输时间明显缩短。同时发现90%以上腹痛发生的同时有HAPCs发生。据此推测过度的HAPCs是腹痛的主要原因。该作者同时还发现胆囊收缩素（CCK）的促进结肠收缩的作用可以被胃复安和阿托品显著抑制，推测CCK是通过肠道神经系统起作用［9］。
段建华、赵洪川［10］对50例便秘主导型肠易激综合征（C-IBS）患者进行了结、直肠肛门动力学的研究，结果显示，全结肠及各分段结肠传输时间均明显高于对照组，推测结肠运动功能异常是C-IBS的原因之一；同时，肛门括约肌最大收缩压明显低于正常人（P＜0.01），提示C-IBS患者的肛门收缩功能减退，推测其原因可能是长期便秘，过度用力排便，损伤骨质神经，导致肌肉变性，收缩力下降；直肠的最大耐受量和直肠顺应性均明显高于对照组（P均＜0.01），表明直肠的敏感性下降，直肠壁容量扩张的机械刺激引起排便反射所需容积增加，提示直肠感觉功能受损，可能是造成便秘的原因之一。
动物实验表明因细胞凋亡、神经生长因子减少、线粒体能量代谢障碍可引起神经损伤，进而引起平滑肌收缩抑制功能降低，推测IBS患者可能有类似改变。Poynard等［11］荟萃分析了多种平滑肌松弛剂对1888例IBS患者的临床效果，发现平滑肌松弛剂对IBS有较好的临床治疗效果，推测平滑肌运动障碍可能为IBS的主要原因。彭丽华等［12］研究显示，神经生长因子（NGF）在神经和非神经结构中均有表达，在IBS模型大鼠肠粘膜上皮和肠肌间神经丛表达均明显增强，同时，肠道肥大细胞（MC）增加，提示NGF表达可能与MC有关，与神经和免疫调节有关；IBS模型大鼠回盲部及结肠NGF阳性的肌间神经丛数目、肌间神经丛NGF的表达及结肠粘膜NGF的表达均较正常对照组明显增高，提示NGF与结肠运动和肠道敏感性改变可能有关。
目前的各项研究尚不能证实IBS的症状可单独由结肠动力异常引起。
3 感染
7%～32%的IBS有胃肠道感染史，感染的性质可为痢疾（细菌性或阿米巴性）［13］或胃肠炎（病毒性或细菌性）。持续炎症可增加内脏敏感性。肠道全层组织学研究显示［14］，严重IBS患者肠神经丛区域的神经节内及其周围有淋巴细胞浸润，部分患者有平滑肌起搏细胞Cajal、间质细胞（ICC）形态的改变。
病理研究发现［15］，痢疾后4～6天炎症局部仅49%的神经元存留，肠肌层的神经节数量减少，伴粘膜下层的神经节数量明显减少；痢疾后6～12周内肠道分泌细胞较正常对照组明显增多，肠道通透性明显升高，固有层和上皮层CD3、CD4和CD8细胞亦明显增多，这种变化会持续1年以上，并引起IBS的一系列症状。这些病理改变可能导致IBS相应症状。
Giacometti等［16］发现IBS患者人酵母菌感染率较高，单位重量粪便内细菌数量为对照组的5倍以上，提示人酵母菌感染与IBS有关。Pimentel等［17］认为IBS症状与肠道细菌过度生长症状类似，他们研究了202例IBS患者，发现乳果糖氧呼气试验阳性率为78%，提示IBS患者小肠细菌过度生长，对部分患者进行肠道灭菌治疗，与未治疗组比较，治疗后腹痛、腹泻等临床症状明显缓解，48%患者不再符合IBS诊断标准，证明肠道菌群失调与IBS有关。
4 食物
IBS患者可能对某种或多种食物不耐受，进食后可诱发或加重其症状，无论何种临床主要症状的IBS患者，80%对一种或多种食物有不良反应，但往往不具有明显临床症状和体征。李定国等［2］调查发现，喜食辛辣食物及凉食的青少年人群IBS发生率明显增高。Parker等［18］使用双盲安慰剂对照的方法研究了口服各种剂量乳糖饮食患者的症状变化，发现27%IBS患者存在乳糖不耐受，但减少乳糖摄入并不能明显缓解症状。研究还发现儿童IBS患者常伴有乳糖吸收障碍，减少乳糖摄入，增加食物中的纤维素含量可缓解症状。多数腹泻型IBS患者进食脂肪食物后腹泻加重。Suarez等［19］发现在进食高热量高脂肪正餐时，同时使用胰酶微胶囊制剂，较安慰剂组胃肠道症状明显减轻，且产气量减少，推测脂肪消化吸收障碍可能导致或加重IBS临床症状。
5 神经和内分泌因素
消化道巨大而脆弱的表面，直接接触外界环境，通过神经末梢、内分泌细胞、免疫细胞进行感受，信息被用于调节运动、分泌、组织修复、血液灌注。肠神经系统包含多种神经元，胃肠胰腺内分泌系统有20种以上的激素参与，胃肠道免疫细胞占全身免疫细胞的70%～80%，该三元素相互起作用，均可能引起IBS。Mertz等［20］研究发现，IBS患者感觉异常，特别是内脏感觉异常可能是通过脊髓N-甲基-D天（门）冬氨酸和钙相关基因蛋白受体介导的。
近年来亦发现5-羟色胺能、肾上腺素能神经在胃肠道运动的调节中起重要作用。
6 其他
胆汁酸是一种天然的泻剂，经细菌转变成脱氧胆酸后刺激结肠分泌电解质和水分，引起腹泻。Smith等［21］报道IBS患者约1/3有胆汁酸吸收障碍，使用胆汁酸吸附剂后70%的症状缓解。Collins等［22］发现IBS患者针对肠神经系统的自身免疫反应增强。炎症性神经病导致脑—肠神经控制系统的功能失调，尤其是抑制性神经元受损可引起肠道平滑肌过度收缩。Locke等［23］调查发现IBS患者有家庭聚集倾向，考虑可能因为遗传、相似的暴露环境，对腹痛相关知识了解增多引起。
7 结语
有关IBS发病的机理，目前尚未完全明确，比较公认的观点是该病是多种因素参与的一组异质性疾病，对不同个体应该遵循个体化原则进行分析。
【】
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