结石性脓肾的保肾治疗价值

【摘要】  目的 探讨结石性脓肾行保肾手术的方法。方法 对41例结石性脓肾中的18例行一期手术取石并留置肾造瘘管和输尿管双J管，23例术前行肾穿刺造瘘引流，然后二期手术取石解除梗阻及安置双J管。结果 术后3～6个月28例保肾成功，肾功能恢复或部分恢复，8例肾功能仍不恢复，5例住院期间需二次手术切肾。结论 如果处理方法得当，多数脓肾不需切肾。

【关键词】  肾结石；脓肾/ 治疗

　　肾切除一直被当作结石性脓肾的主要治疗方法，但其并发症较多，甚至很严重。近年来由于诊疗技术的提高和抗生素的不断更新，结石性脓肾的保肾治疗有重大意义。2000年3月～2006年1月，我院共对41例结石性脓肾采取保肾治疗，效果良好，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组共41例，其中男27例，女14例。年龄12～65岁，平均43岁。40例为单侧脓肾，另1例为双侧脓肾。呈急性起病26例，以发热、腰痛为主；慢性起病15例，以腰部包块、疼痛为主。单侧肾结石15例，单侧输尿管结石17例，双侧输尿管结石5例，一侧输尿管结石一侧肾结石4例。本组病例依其临床表现及体征，结合血尿检测及B超、CT等检查明确诊断，部分患者行经皮肾穿刺抽出脓液而得到诊断，41例均送尿液或脓液做细菌培养，阳性27例，其中常见细菌为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、产气肠杆菌、链球菌等。对所有患者行B超检查，均提示不同程度的肾积水，肾皮质变薄或呈囊袋状改变，有5例提示脓肾。41例术前均做IVP检查，有27例30min患肾不显影，14例患肾显影欠佳。对肾实质薄弱的患者或术前不能确定可否保肾的患者行CT检查共6例，明确整肾实质厚度及肾实质破坏程度。

　　1.2  手术方法  41例中采取一期开放手术保肾治疗18例，手术方式为切开取石+肾造瘘+双J管安置术。对病情严重不能耐受手术、IVP检查肾不显影难以评估残肾功能的23例术前先行肾造瘘，对脓液较稀薄的8例行经皮肾微造瘘术（扩张至F14～16），15例采取传统经皮肾造瘘放置膀胱蕈状管（F26～30）以利引流并冲洗出积脓，病情稳定后行二期手术取石；通过观察造瘘管引流尿液量、尿比重及pH值等，对肾功能进行评价。当肾造瘘管引流量在1周内恢复至>300ml/24h、尿比重维持在1.010、pH<7.0时，为有功能肾，予保留患肾并处理结石。达不到上述指标者，则为“无功能肾”，有条件者继续保留肾造瘘管引流3～6个月再根据肾功能恢复情况决定是否切肾。术后约2周拔除肾造瘘管，拔管条件为患肾尿内无脓球、尿细菌培养转阴、输尿管通畅。约1～2个月后拔除双J管。

　　2  结果
     　　
　　本组41例中无一例死亡，有28例术后临床症状好转，复查血常规白细胞正常，尿中无脓球，住院时间为20～56天，出院后1～2个月（回院拔双J管时）行IVP示肾功能恢复或部分恢复，8例术后30min仍不显影；5例住院期间手术切肾，其中2例肾造瘘术后每日引流尿量<100ml/24h被评为无功能肾而切除，有2例因肾组织破坏严重在保肾期间肾感染无法控制，为挽救生命而切肾，有1例因治疗时间长，患者困难中途放弃要求切肾。本组保肾后切肾率为12.19%（5/41）。

　　3  讨论
     　　
　　肾盂积脓是指积水肾的细菌性感染，脓肾则指肾盂积脓伴有肾实质结构破坏的化脓性感染，常使肾功能全部或几乎全部丧失［1］。肾盂积脓和脓肾可视为疾病的2个不同阶段，由于临床上难以区分，常笼统地称为脓肾。直到20世纪80年代早期，肾切除术仍是结石性脓肾的主要方法，曾有报告［2］肾切除率高达86.84%(33/38)。围手术期并发症多，包括出血、损伤邻近器官、感染性休克等，病死率很高。过去症状多不易控制，反复发作，病程长，肾脏功能受损严重，造成肾切除率高。随着诊疗技术的提高和抗生素的不断更新，近年来多数患者就诊较早，误诊率下降，处理方式的改进，使保留患肾的可能性增大。本组肾切除率只有12.20%(5/41)。
          
　　结石性脓肾是由于结石梗阻，尿液引流不畅而引起肾集合系统的感染，其主要病理变化是肾盂内高压的脓性尿液渗入肾实质形成脓性炎症反应及多发性肾实质脓肿，破坏肾组织。另外，肾盂长期处于高压力状态，压迫肾组织及引起血管的强烈收缩，从而严重影响肾单位的血液供应，导致肾小球变性、萎缩等不可逆的损害［3］。因此对梗阻性肾积脓严重者需行脓肾切除［4］。但近期报告，有75%的梗阻性肾积脓患者最终可保存肾功能［5］。这是由于在肾盂内高压的同时，肾脏本身具有的反流机理（此时尿液大部经肾盂静脉回流）及肾盂的进一步扩张使肾小球与肾小管间的压力差一直存在，因此肾小球仍能保持一定的滤过功能［6］。保肾条件：①B超或CT显示患肾皮质平均厚度≥0.5cm，或肾皮质变化仅局限于肾的一部分或一极，而其余部分仍较厚者；②IVP检查提示患肾仍有泌尿功能；③术中解除梗阻后肾皮质血运恢复，色泽红润，手感实质弹性较好；④术前行肾造瘘术当肾造瘘管引流量在1周内恢复到300ml以上/24h、尿比重维持在1.010、pH<7.0时，为有功能肾，予保留患肾［7］。本组病例有选择性地分作两种处理方式进行保肾：①一期手术取石留置肾造瘘管和双J管；②术前行肾穿刺造瘘引流然后二期手术取石及安置双J管。选择一期手术的条件为全身状况好，感染控制，患肾皮质平均厚度≥0.5cm，IVP检查肾显影，肾穿刺结果积脓液较稀薄，肾盂积脓，肾实质破坏轻，对此类病情相对轻的病例及时解除梗阻，保肾成功率高。对IVP示患肾不显影或显影极差、病情较重以及术前难以评估残肾功能者，术前先行肾造瘘，经抗生素治疗病情稳定后行二期手术，对评估有肾功能的才给予保肾治疗。但采取二期手术的部分患者需长时间观察，因疗程长、花费大，需向患者讲明。本组有1例因不能坚持而中途切肾。
    
　　我们体会到，结石性脓肾的保肾治疗需注意以下几点：①早期诊断和治疗肾盂积脓是防止肾功能不可逆性损害和预防脓毒症以及减少肾切除率的关键；②诊断脓肾：当穿刺抽出脓液时，即可诊断为脓肾；③提供病原菌信息，用于指导临床用药；④一期手术及二期手术的经皮肾造瘘能第一时间解除梗阻，有助于改善全身情况和控制感染，对成功保肾意义重大；⑤充分掌握保肾条件，如不能确定患肾有否功能，则术前行肾造瘘，可评估脓肾的残留肾功能；⑥对危重、不能耐受手术的患者，可行经皮肾造瘘作为一种过渡性治疗。因此，笔者认为，只要充分掌握好保肾条件，第一时间解除梗阻，配合准确的抗生素用药，多数脓肾不需切肾。

【文献】
  　　［1］ Walsh，Retik，Vaughan，et al.坎贝尔泌尿外［M］.7版（影印版）.北京：科学出版社，2001：576.

　　［2］ 万恒麟.脓肾的诊断与治疗［J］.中华泌尿外科杂志，1980，1(3)：217-218.

　　［3］ 吴阶平，马永江.实用泌尿外科学［M］.北京：人民军医出版社，1995：111-112.

　　［4］ 王以敬.泌尿生殖外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1987：244.

　　［5］ 傅锐斌，何恢绪，李清荣，等.34例脓肾的保肾手术治疗［J］.广东医学，2000，21（3）： 215-216.

　　［6］ 阮元峰，章庆华.保肾手术治疗结石性脓肾的价值［J］.中华泌尿外科杂志，2003，24(10)： 673-674.

　　［7］ 余强国.经皮肾穿刺造瘘在脓肾诊疗中的应用［J］.中华医学实践杂志，2004，8(3)：54.