起搏器安置术中的间歇性心房交叉感知
【关键词】 起搏器；交叉感知；心房功能
起搏器安置术后的交叉感知已被临床认识，多由于永久性（埋藏式）起搏系统参数设置不当产生。而术中的交叉感知发生在台上用临时起搏器测试起搏阈值时，如不能正确判断及处理，会造成手术难以圆满完成及术后起搏器工作异常，现将我们遇到的2例报告如下。
1 病例简介
1.1 病例1 患者，男，56岁。因反复间隙性黑朦2年，加重并发生昏倒1天入院。入院后心电监测及24h心电图均发现间歇性窦性静止，低位起搏点逸搏功能不良，引起反复多次长达5～6s的心脏停搏，超声心动图及胸部X片未见异常，临床诊断为病窦综合征。在安置埋藏式DDD起搏器术中，当心房电极置于右心耳后，用Medtronic—5318临时起搏器/起搏分析仪测试心房电极参数为：起搏阈值0.5V，P波振幅6.0mV，阻抗700Ω，均符合标准。但在测试起搏器阈值时，出现间歇性起搏脉冲不发放(见图1)。测试起搏阈值时临时起搏器的参数设置为：起搏脉冲间距540ms，感知1mV，脉宽0.48ms，不应期250ms。输出电压从5V逐渐降低至0.4V，不规律现象在整个测试过程中始终存在，更换新电池后亦然。图1显示，S1～S8均为正常发放，间距540ms，而S8～S9间距增宽至860ms，但S9与其前QRS波的间距仍为540ms，同样状况在S10～S11、S12～S13间距也发生。再仔细分析S9、S11及S13之前的QRS波群中，并无P波存在，故判断为QRS误感知，即交叉感知，临时起搏器从误感知的QRS波起重新安排节律，造成起搏脉冲发放不规律。将临时起搏器的感知值调至7.0mV后交叉感知现象消失，术后将DDD起搏器的心室后心房不应期调至400ms后亦未再发生交叉感知。
1.2 病例2 患者，男，77岁。有高血压及冠心病史，因1个月内2次晕厥入院。入院后平静及24h心电图均发现间隙性窦性静止及3～5s的心脏停搏，超声心动图及心脏X线检查示左室轻度扩大，主动脉末梢增宽并弹性降低，临床诊断为冠心病、病窦综合征。在安置DDD起搏器术中，测得置于右心耳的心房电极参数为：起搏阈值0.3V，P波振幅3.5mV，阻抗640Ω，均符合标准。测试时所用的临时起搏器及参数设置同病例1（仅起搏脉冲间距变为600ms），而S1～S2、S3～S4、S5～S6、S8～S9及S11～S12间距延长至860ms，但S2、S4、S6、S9及S12与其前QRS波的间距均为600ms，也出现脉冲发放不规则现象（见图2），图2所示，S2～S3、S4～S5、S6～S7、S7～S8、S9～S10及S10～S11间距正常（600ms），提示临时起搏器误感知QRS波后重新安排节律，将临时起搏器的感知值调至5.0mV后交叉感知现象消失。
图1 间歇性起搏脉冲不规律发放（略）
图2 各导联之间间距正常（略）
2 讨论
2.1 交叉感知的表现及诊断［1］ 交叉感知是指一个心腔的心电信号或起搏脉冲被起搏器的另一心腔电路误感知，是起搏患者的特有并发症。交叉感知发生后会改变起搏器的计时周期，起搏心电图也会有相应变化，故通过起搏心电图的变化规律即可作出诊断。①间歇性交叉感知：起搏间期突然延长，延迟出现的起搏脉冲与其前误感知电信号之间距等于设定的基础起搏间期；②连续性交叉感知：起搏频率低于设定的基础频率，以设定的起搏脉冲间距测量，起搏脉冲与其前相等处的电信号即为误感知电信号；③改变起搏器的感知值及(或)不应期后交叉感知消失，恢复设定的基础起搏节律。
2.2 交叉感知的原因及处理 ①交叉感知的主要原因：a.另一心腔的电信号振幅过大；b.自身心腔起搏器电路的感知灵敏度设置过高及(或)不应期设置过短；c.电极位置安置不当。②处理措施：调整电极位置，或用程控器降低另一心腔的输出电压及改变自身心腔起搏器的感知值及(或)不应期都能消除交叉感知［2，3］。
2.3 手术中的交叉感知 起搏手术中，心房电极的定位要求严格，以避免术后起搏、感知功能障碍或电极脱位。本组2例不论X线征象及参数测定均符合要求，仅在阈值测定时出现间隙性起搏脉冲不发放。遇此情况，首先应检查临时起搏器的电池是否不足，连接线是否有不完全断裂及连接是否牢固，在排除上述情况后，应仔细分析心电图，找出延迟脉冲的发放规律，即可得出交叉感知的正确判断。如不冷静分析，往往会盲目调整电极，既延长手术时间，增加手术风险，又不能解决问题。由于Medtronic－5318起搏分析仪（国内很多均用之）的不应期是固定的，故台上只能调低感知灵敏度来解决，但术后是不能采用如此高的感知值的，故我们采用的方法是延长心室后心房不应期。
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［1］ 马业新.实用介入心脏病学［M］.武汉：湖北技术出版社，2003：440.
［2］ 耿仁义，朱中林.起搏器的交叉感知现象（附9例报告）［J］.心脏起搏与心电生理杂志，2001，15（6）：375.
［3］ 王志革，王可富.AAI起搏器发生交叉感知一例［J］.中华心律失常杂志，1997(1)：67.
