镇痛在人工流产术中的应用进展

【关键词】  流产 人工 镇痛 产科

　　人工流产（简称人流）作为避孕失败后的补救措施，已为广大育龄妇女所接受。随着医学模式的转变和人们生活水平的提高，人流镇痛（无痛人流）越来越受到重视。近年来镇痛方法不断地增多并逐渐完善，且取得良好的镇痛效果，减轻了受术者手术时的痛苦。现将人流的镇痛应用情况综述如下。

　　1  静脉麻醉镇痛法

　　1.1  异丙酚复合麻醉      

　　异丙酚是一种新型短效的静脉麻醉药，具有速效、短效、操作简便、苏醒后意识完全恢复且对手术无记忆、反复使用体内无蓄积和停药后恢复迅速等特点［1，2］。罗琳雪等［3］将538例受术者在使用异丙酚前先静脉注射芬太尼1～2mg/kg ，1min后静脉注射异丙酚1～2mg/kg，以5％G.N.S 250ml静脉维持作为观察组，520例受术者单纯使用异丙酚静脉注射作为对照组进行观察，结果发现：观察组宫颈扩张总有效率为99.4％，与对照组96.7％比较，差异有高度显著性（P＜0.01），观察组0级镇痛效果98.9％，Ⅰ级0.93％，Ⅱ级0.2％，Ⅲ级0，而对照组分别为98.1％，2.9％，0.6％，0.2％，有效率差异有高度显著性 （P＜0.01），观察组无一例发生宫颈裂伤，子宫穿孔及人流综合征，对照组有1例发生人流综合征。观察组术前与术中BP、R、HR、SpO2比较差异无显著性（P＞0.05），而对照组术前与术中BP、R、HR、SpO2比较差异有高度显著性（P＜0.01）。
        
　　黄有桥等［4］将100例受术者随机分为研究组和对照组各50例，两组对象术前均禁食4h以上，无术前用药，入室后面罩吸氧，均开放上肢静脉，以生理盐水维持，研究组静脉缓推芬太尼1mg/kg，继以阿托品0.25mg和异丙酚2mg/kg(推注时间约1min)，对照组则以阿托品0.25mg和异丙酚3mg/kg静脉缓推，待受术者意识消失后开始手术。结果显示：镇痛效果优级的研究组为92％，对照组为56％，两组比较差异有高度显著性（P＜0.01），且对照组术前静脉刺激痛43例（86％），术后下腹痛24例（48％）。而研究组无一例出现静脉刺激痛及下腹痛，两组比较差异也有高度显著性（P＜0.01）。研究组异丙酚用量为(106.40±13.67)mg，对照组为(160.86±14.12)mg，研究组较对照组减少约1/3。两组均无一例发生人流综合征。研究组用药后有8例出现呼吸抑制，1例呼吸暂停，对照组呼吸抑制5例，无呼吸暂停，均无需特殊处理在30s内恢复正常。两组比较差异无显著性（P＞0.05）。两组手术时间、意识恢复时间、完全清醒时间和离院时间比较差异均无显著性（P均＞0.05）。结果证实，将异丙酚、芬太尼、阿托品联合应用行无痛人流术，可明显提高麻醉镇痛效果，减少异丙酚的用量，消除异丙酚注射时所致的静脉刺激痛及术后的下腹部疼痛等并发症。赖妙银［5］研究发现人流前使用异丙酚2mg/kg联合氯诺昔康0.15mg/kg，能明显减少异丙酚用量，镇痛效果优良，减轻术后宫缩疼痛，对呼吸循环无抑制作用，不增加手术出血，有利于受术者早期活动。
        
　　但异丙酚存在镇痛不全，对呼吸、循环产生抑制等不良反应，单纯使用异丙酚静脉麻醉行无痛人流仍存在一些术中术后的并发症。

　　1.2  氯胺酮复合麻醉      

　　氯胺酮是一种非巴比妥类速效麻醉药，是目前唯一具有镇痛镇静作用的静脉麻醉药。王诚等［6］将100例受术者随机分为试验组和对照组各50例，试验组先静脉注射氯胺酮0.2mg/kg，30s内再静脉注射异丙酚2mg/kg。对照组单纯静脉注射异丙酚2.5mg/kg。用药后受术者入睡即行手术。观察结果显示：两组镇痛效果均达100％，两组手术时间、阴道流血量、完全苏醒时间比较差异均无显著性（P＞0.05）。试验组异丙酚用量为(2.10±0.23)mg/kg比对照组的(2.76±0.15)mg/kg明显减少，差异有显著性（P＜0.05），使用异丙酚复合氯胺酮更，有助于减轻受术者医疗负担。具有产生“分离状态”伴遗忘和痛觉消失特点［7］。

　　1.3  安定 

　　白志杰等［8］将160例受术者术前肘前静脉缓慢推注安定10mg，2～5min后行人流术作为观察组，对照组160例直接按常规手术操作。观察结果显示：观察组镇痛有效率为98.8％，扩宫有效率为95.0％，人流综合征为0，对照组分别为43.7％，8.10％，7.50％，两组比较差异有高度显著性（P＜0.01）。平均手术时间两组比较观察组为3.48min，对照组为4.91min，观察组时间明显缩短，差异有高度显著性（P＜0.01），术中出血量观察组比对照组明显减少（P＜0.01）。安定为中枢性催眠镇静剂，有较强肌肉松弛作用，能选择性松弛子宫肌纤维，但不影响子宫收缩，不增加出血量，可降低受术者交感神经兴奋性，减少人流综合征的发生［9］。鲍先范等［10］对50例受术者手术前静脉注射安定10mg，同时将1％利多卡因3ml加阿托品0.5mg混合液注射于宫颈3、6、9、12点处各点1ml后行人流手术，无痛率为76％，扩宫显效率为84％，无人流综合征发生。三种药物联合应用，镇痛效果确切，松弛宫口效果好，有效降低了人流综合征的发生。

　　1.4  依托咪酯     
 
　　依托咪酯是人工合成的超短效非巴比妥类镇静催眠性静脉全麻药，对呼吸循环影响轻微，另保持心血管系统的稳定。何本花等［11］将100例早孕妇女作为观察组人流前静脉注射依托咪酯0.2mg/kg，推注时间为0.5～1min，继以安定5mg快速推注，待受术者意识消失后手术。对照组100例孕妇术前不用任何药物。结果发现：观察组镇痛率100％，人流综合征为0，对照组分别为62％、34％（P＜0.01），对BP、R、HR、SpO2的影响，两组比较差异无显著性（P均＞0.05）。观察组无一例出现呼吸抑制。秦惠琳等［12］对200例受术者术前静脉推注依托咪酯0.3mg/kg，在0.5～2min缓慢推注，受术者随即入睡，呼之不应后开始手术。无痛率为95％。人流综合征发生率1％，扩宫有效率为99％。而对照组（不用任何药物）依次为0％、7.5％、9％，差异均有显著性（P均＜0.05）。黄中华等［13］将100例受术者随机分为A、B两组各50例，A组静脉注射依托咪酯0.3～0.5mg/kg，B组先静脉注射芬太尼1mg/kg 60s内注完，再静脉注射依托咪酯0.1～0.3mg/kg，两组均待孕妇意识消失后开始手术，结果发现：镇痛效果优者A组35例、良15例，B组分别为46例、4例，两组比较P＜0.01。A组清醒时间为(2.10±0.56)min，离院时间为(25.31±2.52)min，B组分别为(1.10±0.51)min、(20.10±2.15)min，B组均比A组缩短(P均＜0.01)。依托咪酯联合芬太尼用于无痛人流镇痛效果好，缩短了苏醒时间，既安全又有效。

　　2  宫颈、宫颈旁神经阻滞麻醉
        
　　人流中疼痛是由于扩张宫颈及手术刺激子宫所引起，人流综合征是因宫颈受牵拉、扩张的刺激，引起迷走神经兴奋所致。宫颈注射麻醉药物后经浸润扩散到宫颈肌层，使宫颈肌肉松弛，迅速阻断感觉神经末梢、抑制触觉和痛觉，使受术者痛觉减弱或消失，并抑制迷走神经反射，防止人流综合征的发生。宫颈旁神经阻滞麻醉时选择注射点的多少（4个点或2个点）不影响麻醉效果，但宫颈旁神经阻滞麻醉不能提供足够的麻醉深度［14］。郭瑞英［15］通过对142例孕妇人流前于宫颈2、4、8、10点处多点进针，抽吸无回血后注入安定1.5mg，然后进行人流手术，观察结果发现：药物组宫颈扩张有效为97.9％，明显高于对照组（不用任何药物100例）的2％，差异有高度显著性（P＜0.01），药物组轻度疼痛137例、中度5例、重度0，对照组依次为0例、3例、67例，两组比较P＜0.01。药物组出现恶心、呕吐、心率下降、血压下降均为0，对照组依次为18例、7例、2例、3例，两者比较差异有高度显著性（P＜0.01）。平均手术时间药物组2min比对照组7～10min明显缩短（P＜0.01）。而术中出血差异无显著性（P<0.05）。谭齐川［16］对100例受术者术前在宫颈2点和7点处穿刺无回血后各处注射2％利多卡因2.5mg，并用棉签浸透2％利多卡因液插入宫颈内口，2min后取出棉签，行人流术，结果无痛率为77％，扩宫有效率为98％，人流综合征发生率为4％。包家梅［17］对65例受术者于宫颈4点、10点处注射2％利多卡因2ml加阿托品0.25mg，3～5min后行人流术，该方法镇痛、扩宫及降低人流综合征的发生率与谭齐川的报道相符［16］。

　　3  肛门、阴道给药镇痛法
        
　　宫术安栓是一种非麻醉性镇痛药，它是一种前列腺素（PG）酶抑制剂。通过选择性阻断花生四烯酸代谢环氧化酶的环节，干扰PG的合成与释放，抑制PG的致痛作用，对抗PG对子宫肌群的收缩作用，从而缓解或消除手术刺激引起的疼痛，宫术安栓经肛门给药，药物通过上、下直肠静脉和肛管静脉吸收，局部血药浓度高，无肝脏首过作用，为局限于宫腔的手术止痛创造了良好的条件，有报道［18］人流前分别将宫术安栓1枚（观察组）及维生素B1片剂10mg（对照组）塞入受术者直肠末端（距肛门2cm），静卧30min后进行人流手术，观察结果发现，观察组镇痛有效率为93％，明显高于对照组的58％，差异有高度显著性（P＜0.01），观察组无需扩宫的53例，对照组35例（P＜0.05），由此可说明，宫术安栓对受术者的镇痛、扩张宫颈有明显的效果。
        
　　米索前列腺醇为PGE1衍生物，可使子宫平滑肌收缩，使宫颈胶原纤维分解大于合成，从而使宫颈软化达到扩张宫颈作用，宫颈软化后，减少了机械扩张宫颈时对宫颈内口处感觉神经末梢的刺激，减轻了人流中的痛苦［19］。冯玉珠等［20］将204例自愿要求人流术且无阴道分娩史的受术者随机分为观察组106例，对照组98例，观察组术前3h阴道后穹窿放置米索前列醇400mg，对照组术前12h常规外阴、阴道冲洗消毒后插入14-16号橡胶导尿管5cm于宫颈管内。研究结果表明，观察组宫颈扩张有效率为95.3％，显著高于对照组的85.7％（P＜0.05）。观察组术中轻度疼痛为92.5％、中度6.6％、重度0.9％，对照组依次为71.4％、20.4％、8.5％，两组比较差异有高度显著性（P＜0.01）。手术时间观察组为(4.8±1.5)min，对照组为(7.2±1.7)min，术中出血量观察组为(13±6)ml，对照组为(20±12)ml，两组比较差异均有高度显著性（P均＜0.01）。可见，经阴道放置米索前列醇进行人流前的宫颈扩张准备，在短时间内能软化扩张宫颈，缩短手术时间，减轻受术者的痛苦，减少出血量，增加手术安全性。

　　4  笑气吸入麻醉法
    　　
　　笑气是一种镇痛作用较强而麻醉作用较弱的吸入性麻醉药，为无色、无刺激性而略带甜味的无机气体。俞小英等［21］对54例受术者于手术开始时即用面罩紧贴口鼻部，吸入笑气0.5min后行人流术，期间不松开面罩，手术结束停止吸入，镇痛有效率为96.3％，无人流综合征发生。有报道［22］人流前30s由护士协助手持面罩紧贴孕妇的口鼻部深吸入笑气3～4口，再松开，间断吸入至吸宫结束，一般为3～10min，镇痛有效率为90％，比对照组（不用任何药物）的5％显著增高（P＜0.01），人流综合征发生率观察组为2.17％，明显低于对照组的11.7％（P＜0.05），而术中出血量两组比较差异无显著性(P>0.05）。观察组笑气吸入后有23%出现一过性头晕、乏力，停止吸入后症状消失。考虑为短时间内反复吸入笑气使其在人体内蓄积而引发，因此，护士应正确掌握笑气的吸入剂量及吸入次数，尽可能不要在短时间内让患者连续吸入。

　　5  各种镇痛方法的评价
        
　　宫颈、宫颈旁神经阻滞麻醉具有药物吸收快、起效快等优点，可明显减轻扩张宫颈时引起的疼痛，但宫颈多处注射，操作繁琐，且增加感染的机会，局麻药入血还会引起中毒等不良反应。笑气诱导及苏醒均迅速，有很好的镇痛作用，不影响子宫收缩，不增加术中出血，且无需注射给药。但心肺功能不全、高血压、哮喘、出血性疾病的孕妇不宜使用。使用时要严格掌握吸入剂量及吸入次数，以避免吸入过量而引起头晕、乏力等不良反应，或吸入量不足而影响镇痛效果。肛门、阴道给药是通过黏膜直接吸收，无肝脏首过效应，直接作用于靶器官，作用时间长，有良好的宫颈软化扩张作用，且一次性给药，方法简单有效，局部用药还减少了胃肠道副反应的发生率。以上方法用于人流术，方法简单易行，无需专职麻醉医师监护，在基层同样得到推广应用。但受术者神志保持清醒，无痛率较低，且不能完全有效地控制人流综合征的发生。而静脉麻醉法术中受术者意识消失，全身松弛，无痛率较高，能有效地防止人流综合征的发生，明显缩短手术时间。但静脉麻醉法术中风险大，出现呼吸抑制现象时有发生，必须有麻醉科医师的参与并监护受术者的生命体征，而且必须设有氧气、吸引器、呼吸机、气管插管、急救药品等抢救设备，以备发生麻醉意外时及时进行抢救。对医院设施的完备，还是手术医师和麻醉医师的技术水平都提出更高的要求。
    　　
　　总之，无论使用何种镇痛方法，目前注重的是消除受术者术中的生理疼痛，而往往忽略了其正常心理状态的维护。如何消除各种形式的紧张情绪和精神痛苦，使受术者以良好的心理状态接受手术，是当前妇产科医护人员需要解决的问题。

【】
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