肝硬化门静脉高压症脾切除术前后血小板的变化及处理
作者：劳景茂，梁冲，何文海，黄莹莹
【摘要】 目的 探讨肝硬化门脉高压症脾切除术后血小板（PLT）数量变化的临床意义。方法 统计分析153例肝硬化伴脾大脾亢患者脾切除术前后(肝硬化组)PLT计数和肝功能，观察PLT变化趋势，比较脾切除术前后PLT变化和肝功能变化的关系，同时与脾外伤组对比。结果 肝硬化组术后多数PLT升高，部分不升高，甚至降低，并与肝功能相关。肝硬化组较外伤组手术前后PLT变化不明显。结论 肝硬化PLT减少数量的原因除与脾肿大等有关外，还可能与肝脏功能变化有关。
【关键词】 肝硬化；高血压，门静脉；脾切除术；血小板计数
肝硬化门静脉高压症往往伴有“脾肿大”和“脾功能亢进” ，表现为血细胞三系中至少一系异常或明显降低，多数患者以血小板(PLT)明显降低为主要表现。以往认为门静脉高压致脾功亢进可能是肝硬化患者PLT减少的主要原因，通过手术(脾切除贲门周围血管离断术)或经颈静脉肝内门体分流术降门静脉压力后，脾功能亢进多可消除，PLT数量多恢复正常。但近年临床实际研究表明［1］某些患者后两条不能满足，有些患者脾切除后血细胞，尤其是PLT并未回升，甚至降低。笔者通过检测153例肝炎后肝硬化患者脾切除术前后PLT数和肝功能各项指标(血清白蛋白、血清总胆红素、凝血酶原时间测定，有无腹水及肝性脑病等)，并以脾外伤组比较。旨在探讨肝硬化脾切除术前后PLT数量变化的原因，为指导临床提供依据。
1 对象和方法
1.1 对象 我科2000年1月～2007年5月间收治的肝炎后肝硬化患者153例(肝硬化组)，其中男91例，女62例，年龄22～78岁，平均38.2岁，均伴脾肿大、“脾功能亢进”，手术行脾切除贲门周围血管离断术，其中因上消化道出血急诊手术31例，余为择期手术。肝功能分级方法采用Child－Pugh分级方法。术前Child A级84例，Child B级57例，Child C级12例。以外伤性脾破裂脾切除83例为对照组。
1.2 方法 血常规采用全自动血球计数仪(coulter750)。肝功能采用全自动生化分析仪(beckman20)。分别测得术前和术后第3、7、15天的PLT及肝功能各项指标。
1.3 统计学处理 计量数据以±s来表示，采用t检验。
2 结果
2.1 肝硬化组术前肝功能分级及术后相应PLT变化 术前随着肝功能分级的增加，术后PLT不升和降低的比例增加。在术前Child A－B－C分级中，分别有13.09%、28.07%和50.0%的患者没有回升甚至降低，表明随着术前肝功能储备功能下降，术后PLT数量恢复不良，见图1。
图1 术前肝功能分级及术后PLT变化（略）
2.2 肝硬化组术后PLT变化情况及相应术后肝功能分级 见图2。
图2 术后肝功能分级及PLT数量变化（略）
注:术后PLT降低患者中有4例死亡
肝硬化脾切除术后随着肝功能分级的增加，其术后PLT不升甚至降低的比例增加。Child A－B－C中，术后PLT不升和降低的比例分别为7.14%、49.12%和91.6%。肝功能分级与PLT数量呈高度相关性，其相关系数为0.65。提示脾切除术并不能完全或不能纠正PLT降低，可能存在其他原因导致PLT不能恢复正常。
2.3 肝硬化组与脾外伤组手术前后PLT变化趋势 见图3。
图3 肝硬化组与外伤组手术前后PLT变化趋势曲线（略）
脾外伤组较肝硬化组手术前后PLT变化明显，提示肝硬化组较外伤组术后PLT数量总体恢复不良。
2.4 肝功恶化组与肝功好转组手术前后PLT变化情况 见表1。
表1 两组患者手术前后PLT变化情况（略）
肝功能恶化组：肝功能由Child A、B分别降至B、C肝功能好转组：肝功能由Child B、C升至A、B。肝功恶化组手术前后PLT变化不显著(P>0.05)，肝功好转组术后PLT较术前血小板升高明显，手术前后PLT变化差异有高度显著性(P<0.01)。提示随着肝功能的变化，PLT可能发生相应的变化。
3 讨论
脾功能亢进是肝硬化门静脉高压的必然结果。术前均以脾肿大、一种或多种血细胞减少为主要特征，尤其PLT以减少最为显著。术后PLT是否恢复正常则要看施行的是否是脾脏手术以及肝硬化的程度：如果施行的是非脾脏切除的其他手术则术后PLT仍处于一个低水平状态甚至较术前更低；如果施行的是断流、分流联合脾脏切除或部分切除手术则术后PLT逐渐恢复正常或稍高于正常。PLT异常降低导致出血时间延长，发生术中术后广泛渗血渗液；PLT异常升高则加重血液高凝状态，可发生门静脉系统血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）。正确认识肝硬化门静脉高压性脾功能亢进患者手术前后PLT的变化及其成因对于有效纠正两种不同性质的凝血功能障碍以及由肝硬化所产生的一系列严重并发症有重要意义。
长期以来人们一直把PLT减少的原因归结为门静脉高压时PLT淤滞在肿大的脾脏内。脾脏肿大时PLT池占循环内相应PLT总量的比例较正常脾脏增加5.5～20倍，所以临床上脾功能亢进时PLT减少出现最早和最为显著［2］。但这仅仅说明了PLT的减少与其破坏有关，而新近研究表明PLT的减少还与肝硬化时血小板生成素(TPO)生成减少有关，TPO几乎由肝细胞专职产生，仅极少部分由肾、骨髓基质细胞和肌肉产生，在健康肝脏中TPO的生成量是恒定的且不会在转录水平受到调节［3］。肝硬化时功能性肝细胞减少，TPO生成受到损害更能引起严重的PLT减少。因此肝硬化PLT减少症是以低PLT生成率为主要特征的［4］，TPO水平的降低和脾功能亢进在PLT减少症发生中起协同作用［5］。
尽管临床实际中很少做肝硬化患者的TPO水平检测，但从外伤脾与亢进脾两种不同情况下脾切除术后PLT上升的不同幅度中还是可以找到PLT水平受到生成因素与破坏因素影响的证据：①外伤性脾破裂患者术前PLT正常说明PLT的生成与破坏处于正常的动态平衡之中。脾切除术后PLT迅速急剧上升甚至超过正常值的3～4倍是因为不伴有肝硬化、手术前后TPO水平变化不大、PLT的生成率仍然正常，而术后脾PLT池消失及PLT破坏急剧减少，所以PLT在一段时间内呈进行性上升趋势。②肝硬化门脉性脾功能亢患者术前PLT减少可能是PLT的破坏增加及生成减少共同作用的结果。脾切除术后PLT逐渐升至正常或稍高于正常，其原因在于巨脾切除术后虽然PLT的破坏急剧减少，但由于肝硬化尚未得到根本改善，TPO仍处于低水平状态使PLT的生成率不高，所以PLT水平不会升至外伤脾切除术后的超高水平，两者之间差异有高度显著性（P<0.01）。另外，肝硬化脾亢患者施行其他非脾脏手术时手术前后脾亢程度变化不大，但术后PLT呈进行性下降趋势，可能因素只能与其术后生成率进一步低下有关。
PLT异常降低可导致出血时间延长，低于30×109/L则引起自发性出血，因此术前须进行成分输血将PLT提高到50×109/L以上。PLT减少的其他方法如脾部分动脉栓塞、脾射频消融、补充肝细胞生长因子（HGF）等一般没有作为脾亢患者的术前准备用。少量多次输入2u PLT悬液不如一次输入10u有效且容易产生PLT抗体。由于输PLT悬液费用较高，使一部分患者难以承担，在非急性出血的门脉高压性脾亢病例施行其他手术时改用术前1日静注立止血亦可使出血时间延长得以纠正。立止血不会导致血栓形成还能减少术中术后渗出。肝硬化时PLT减少与贫血、凝血因子缺乏、低蛋白血症、黄疸、炎症以及大量补液等并存，使术中术后可能发生广泛渗出导致出血、血肿、血清肿、腹水外漏、体液失衡、感染、重要器官功能损害等，因此除成分输血外手术前后立止血的适当应用是必要的。另外须加强护肝治疗，纠正低蛋白血症，适当利尿消腹水，补充Vit K1、H2受体拮抗剂及围术期单剂量糖皮质激素应用、营养支持等综合处理。必要时置皮下引流、腹水外漏口缝合等。
PLT异常升高则加重血液高凝状态。巨脾切除术后脾PLT池消失及破坏急剧减少，尽管此时TPO仍处于一个较低水平，PLT数量还是在术后3～5天内恢复至正常或稍高于正常。虽远未达到外伤脾术后的高水平但也较术前增加了5～10倍左右，其中包含有大量术前由脾脏清除而术后没有被及时清除的衰老和功能异常的PLT。PLT数量增加与功能异常使之易于沉积凝聚。高克昌等［6］观察到门脉高压症巨脾切除手术后第2天开始至第5天呈血液高凝状态，但持续时间较短，到术后第8天基本脱离高凝状态，这与术后PLT上升的时间一致。不仅如此，门静脉内与血栓形成的相关指标如D-二聚体、内毒素、黏附物质等增高，抗凝物质降低，处于所谓前凝集状态［7］。断流术后门静脉系统血流量增加以及血流动力学改变有利于血栓形成，因此肝硬化患者行断流术脾切除或脾肾分流术后PVT发生率明显升高并且发生PVT患者中约47%PLT在400×109/L以上［8］。上述情况下肝硬化门脉高压性巨脾切除术后适当抗凝治疗是必要的：长期卧床、曾大量输入PLT及冷沉淀等凝血物质、持续应用止血药物、术后PLT升高超过400×109/L、血液中反映血液高凝状态指标如VⅢ因子及其相关抗原升高及抗凝血酶Ⅲ活性降低等情况下可以适当应用一些减少PLT聚集、改善微循环的药物如低分子右旋糖酐、丁咯地尔、复方丹参等。抗凝治疗的时机应从术后3～5天左右开始，与血液高凝状态的形成与持续时间一致，过早加重术后渗出，过晚则错过血液高凝状态期。如出现腹痛、腹胀、呕吐咖啡样液体、黑便、腹膜炎甚至麻痹性肠梗阻等临床症状应高度警惕PVT的发生，应行门静脉血管超声、腹部螺旋CT、血管造影等进一步检查确诊，早期给予溶栓治疗，必要时手术取栓或切除坏死肠段。
总之，改善肝功能能够明显提高PLT的生成率，这对于防治因PLT减少导致的凝血功能障碍有重要意义。从临床实际看脾功能亢进患者围术期治疗中PLT的低水平至少持续到术后24h以后。因此综合护肝措施应作为治疗的重点之一。随着术后脾PLT池的消失和肝功能的改善，PLT数量增加不同程度地加重血液高凝状态，选择性适当抗凝治疗是必要的，但是否肝功能良好与需要抗凝治疗之间成正比尚需进一步研究。
【】
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