β-HCG、孕酮及子宫内膜厚度诊断早期异位妊娠的价值
【摘要】 目的 探讨早期异位妊娠诊断的方法，提高诊断准确性。方法 对95例疑似异位妊娠的患者测定血清β-HCG、孕酮值及测量子宫内膜厚度。结果 异位妊娠组β-HCG、孕酮值及子宫内膜厚度明显低于正常宫内妊娠组和异常宫内妊娠组（P均<0.01），三项指标联合应用可将诊断准确性提高至93.68%。结论 血清β-HCG及孕酮值是确定妊娠的指标，但难以鉴别异位妊娠和尚未形成宫内孕囊的早期宫内妊娠及流产，结合子宫内膜厚度则能提高异位妊娠的准确性，可成为具有临床应用价值的早期诊断异位妊娠的指标。
【关键词】 妊娠，异位；绒毛膜促性腺激素，β亚单位，人；孕酮；子宫内膜
Abstract: Objective To identify the predictors of early ectopic pregnancy. Methods Serum beta-HCG, progesterone and endometrial stripe thickness were tested in 95 women doubted with ectopic pregnancy. Results In ectopic pregnancy group, levels of beta-HCG, progesterone and endometrial thickness were lower than normal uterine pregnancy group and abnormal uterine pregnancy group (all P<0.01). The accuracy of these three combined predictors was 93.68%. Conclusion Serum beta-HCG and progesterone are markers of pregnancy, but they are difficult to differentiate ectopic pregnancy and immature early uterine pregnancy and abortion, in combination with endometrial stripe thickness testing, diagnosis of ectopic pregnancy can be more accurate, these three indexes can be markers for early diagnosis of ectopic pregnancy.
Key words: pregnancy, ectopic; chorionic Gonadotropin, beta subunit, human; progesterone; endometrium
近年来，异位妊娠的发生率逐年上升，临床上对于早期或无特征的病例，有时难以确诊，常规检查尿HCG或血清β-HCG，只能确定妊娠，不能确定妊娠部位，临床上常将早期或不典型的异位妊娠与未形成宫内孕囊的早期妊娠及流产相混淆，甚至导致误诊，使患者失去最佳时机。为了避免误诊误治，我们联合应用β-HCG、孕酮值及子宫内膜厚度测量值对早期异位妊娠进行诊断，探讨其临床应用价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象 我院2004年12月～2006年12月收治的疑似异位妊娠患者95例，即初查尿HCG阳性，阴道超声宫内外无妊娠征象，伴有或不伴有阴道流血或腹痛者。经进一步实验室、B超及病理检查或(和)手术确诊后，诊断异位妊娠58例，宫内妊娠37例。将95例患者分为三组：异位妊娠组58例，年龄20～39岁，平均28.64岁，平均停经52.7天，58例中30 例行手术治疗(腹腔镜或剖腹手术)，18例行保守治疗；正常宫内妊娠组25例，年龄21～37岁，平均27.12岁，平均停经46.23天，要求生育者继续妊娠，无生育要求者则终止妊娠；异常宫内妊娠组12例，年龄20～39岁，平均28.13岁，平均停经45.20天，包括先兆流产7例，难免流产8例，均行诊刮术。所有患者中17例(17.89%)有异位妊娠史，8例(8.42%)有流产史。
1.2 方法 所有患者抽取静脉血2ml，采用化学分光分析法测定β-HCG和孕酮值。同时利用B超诊断仪，探头频率为3.5～5兆赫(MHz)，由专人对受检者作阴道B超检查,包括子宫大小、宫腔及附件区情况、盆腔有无液性暗区，重点精确测量子宫内膜厚度。
1.3 统计学方法 利用SPSS10.0软件包进行处理，计量数据用±s表示，采用t检验。
2 结果
2.1 各组三项指标检测结果 异位妊娠组的β-HCG、孕酮及子宫内膜厚度与正常宫内妊娠组和异常宫内妊娠组比较差异有显著性(P均<0.01)。正常宫内妊娠组与异常宫内妊娠组比较差异也有显著性（P<0.01或0.05），见表1。
表1 各组三项检测指标检测结果比较（略）
与异位妊娠组比较，a：t=5.17,b：t=6.71,c：t=11.47,d：t=2.81,e：t=4.58,f：t=4.03,P均<0.01；与正常宫内妊娠组比较，g：t=2.95，h：t=2.27,P均<0.05；i：t=3.82，P<0.01
2.2 各项指标用于异位妊娠诊断效果的评价 分别以三项诊断指标的85%这百分位数作为截断值，将子宫内膜厚度10.6mm，β-HCG 1480u/L，孕酮36.51nmol/L作为诊断异位妊娠的临界值，分别各指标及联合应用时对异位妊娠的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值及诊断的准确性。三项联合检测的准确率提高到了93.68%，高于各项指标单独应用及β-HCG加孕酮联合应用，见表2。
表2 各项指标用于异位妊娠诊断效果的评价（略）
3 讨论
3.1 异位妊娠β-HCG及孕酮值的变化 由于异位妊娠患者滋养细胞发育不良，合体滋养细胞合成β-HCG的量显著减少,故血清β-HCG含量明显降低［1］。血清水平降低与异位的滋养细胞发育不全和活力急剧下降导致黄体发育不全有关，也可能由于原发黄体功能不足而导致异位妊娠的发生［2］。孕酮是妊娠正常与否的衡量指标之一，血清孕酮在孕5～10周时相对稳定，异位妊娠患者孕酮值只达到正常月经周期黄体期的低限水平，显著低于正常妊娠和先兆流产患者。本组结果显示，异位妊娠组血清β-HCG和孕酮水平显著低于正常宫内妊娠组及异常宫内妊娠组(P均<0.01)。因此，β-HCG和孕酮均可以作为异位妊娠的诊断指标之一。
3.2 异位妊娠子宫内膜厚度的变化 随着超声诊断技术的进展,其声像图可反映子宫内膜形态的周期性变化，其厚度从增生早期的线状，逐渐增厚，直至分泌晚期的7～10mm。由于孕卵着床部位的不同，其血供及绒毛发育也不同，使相应的激素分泌及直接受激素影响的子宫内膜厚度出现差异。Spandorfer等［3］回顾性分析了135例疑似异位妊娠患者的子宫内膜厚度，发现异位妊娠者最薄为(5.95±0.35)mm，流产次之为(9.28±0.88)mm，而正常宫内孕达(13.42±0.68)mm，三组患者相互比较差异有显著性，笔者还认为内膜厚8mm为正常与不正常妊娠的分界线。Levgur等［4］则认为尽管输卵管妊娠与正常宫内孕内膜厚度差异有显著性，但因内膜厚度交叉范围大，不能作为单一的预测指标。我们对95例疑似异位妊娠患者的研究表明：异位妊娠组、正常宫内妊娠组及异常宫内孕妊娠组初期测定的子宫内膜厚度分别为(8.2±1.67)mm、(13.2±2.14)mm、(10.4±1.96)mm，异位妊娠组与正常宫内妊娠组及异常宫外妊娠组比较差异有高度显著性(P均<0.01)；而宫内正常妊娠组又高于宫内异常妊娠组(P<0.01)。
3.3 三项指标联合监测的意义 由于异位妊娠β-HCG与正常妊娠之间有部分数值重叠，所以β-HCG上限值的确定对异位妊娠的早期诊断尤为重要，数值确定过低降低了诊断的敏感性，过高则降低了诊断的特异性。目前，血清孕酮诊断异位妊娠也无统一的标准［5］，国外有报道［6］以孕酮水平<63.6～79.5nmol/L为标准诊断异位妊娠准确度较高，国内的报道差别较大，尚未形成统一的诊断标准。我们分别采用全部病例血清β-HCG、孕酮值及子宫内膜厚度的85%这百分位数作为诊断异位妊娠的临界值。对宫内外妊娠诊断准确率的统计分析显示：β-HCG、孕酮值及子宫内膜厚度用于诊断异位妊娠的准确性分别为68.42%、87.37%、89.47%；β-HCG和孕酮两项联合检测的准确率为89.47%，若结合子宫内膜厚度，三项联合检测的准确率提高到93.68%。本研究认为β-HCG和孕酮值测定可初步确定妊娠，结合子宫内膜厚度的检测可预测妊娠部位，动态观察则可明确宫内外妊娠的诊断，其临床诊断价值不言而喻，避免了将宫内早孕和流产病例误诊为异位妊娠而盲目用药或手术，有效防止了误诊误治。
临床上对于非典型的疑似异位妊娠的病例，应以有无生育要求作为首要考虑因素，对症状轻微的病例，特别是有可疑的附件包块者，应结合β-HCG、孕酮及子宫内膜厚度测定结果，给予期待疗法，不要急于手术。对有生育要求者，应慎之又慎，避免过早的干预而将宫内早孕误诊为异位妊娠，造成医源性流产，要避免盲目、超前或过度，避免医疗纠纷的发生。
【】
［1］ 朱前勇,杨志玲.异位妊娠的早期生化诊断现状［J］.国外医学：妇产分册,2004,31(2):93-95.
［2］ Buckley RG, King KJ, Disney JD, et al. Serum progesterone testing to predict ectopic pregnancy in symptomatic first-trimester patients ［J］. Ann Emerg Med,2000,36(2):95-100.
［3］ Spandorfer SD, Barnhart KT. Endometrial stripe thickness as a predictor of ectopic pregnancy ［J］. Fertil Steril,1996,66(9):474-477.
［4］ Levgur M, Tsai T, Kang K, et al. Endometrial stripe thickness in tubal and intrauterine pregnancies ［J］. Fertil Steril,2000,74(5):889-891.
［5］ 江静逸.孕酮在宫外孕诊断及治疗中的价值［J］.国外医学：妇幼保健分册,2003,14(1):16-18.
［6］ Pietrzak Z. Ectopic pregnancy. II. Evaluation of the clinical value of a diagnostic algorithm for ectopic pregnancy［J］. Ginekol Pol,2001,72(1):7-11.
