半髋关节置换术治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折的效果观察
作者：谢硕胜，陈建文，黄德征，赵伟
【摘要】 目的 探讨高龄不稳定性转子骨折采用半髋关节置换的临床效果。方法 采用标准双动人工股骨头置换术治疗75岁以上股骨转子间粉碎性骨折24例。骨折按Evans分型，ⅢA型7例，ⅢB型10例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。手术取外侧切口前入路，术中争取将大、小转子骨折块复位，用薇乔线和(或)钢丝捆扎和(或)捆绑固定，安放人工股骨头。结果 无一例死亡，平均随访18个月。手术时间平均85min，平均出血量350ml，住院时间平均17.5天，Harris关节功能评价，优13例，良8例，优良率达87.50%，合并下肢深静脉栓塞1例，泌尿系统感染2例。结论 半髋关节置换治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折，具有早期负重下地、关节功能恢复快、并发症少的优点。但应严格选择适应证。
【关键词】 股骨；髋骨折；人工关节；老年人；骨质疏松
随着我国人口的老龄化，高龄股骨转子间骨折发生率有上升趋势。针对这类骨折应尽早手术治疗已成为广大骨科医师的共识，但就是否选用半髋关节置换治疗仍存在一定争议［1］。股骨转子间骨折病人的人工假体置换，虽已有介绍，但报道不多。我院自2002～2006年采用半髋关节置换术治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折24例，取得良好效果。现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组24例，其中男9例，女15例，年龄75～93岁，平均81.9岁。受伤原因：伤6例，平地滑倒摔伤18例。骨折类型按Evans［2］分类：ⅢA型7例，ⅢB型10例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。骨质疏松情况根据Singh［3］股骨骨小梁分级系统（Ⅰ～Ⅳ级），在健侧X线片进行判断，Singh指数Ⅱ级13例，Ⅲ级11例。内科合并症：心血管疾病8例，呼吸系统疾病5例，内分泌疾病1例。所有病人入院后常规行皮肤牵引，全面检查心、肺、脑、肝、肾功能，积极配合内科医师治疗内科合并症，并对心肺功能及全身情况进行全面评估，争取在3～6天内手术。半髋关节材料全部采用标准骨水泥型双动人工股骨头。
1.2 手术方法 手术采用连续硬膜外麻醉，患者取侧卧位，改良外侧前入路，切口自大转子顶点略偏后上约3～4cm起弧向大转子，再平行股骨外侧向下约7～8cm，分层切开皮肤皮下及髂胫束，于大转子顶部附着点切断臀中肌前部止点，切除关节囊的前外侧部分，取出股骨头颈。清除髋臼圆韧带窝内的软组织，大转子内侧垂直截骨至小转子高度，截骨线成直角。扩髓后将股骨柄试模打入股骨髓腔，以股骨转子间线平面为基准，调整前倾角10°～20°。对仅是小转子或仅只是大转子大块骨折者，将大块骨块复位钻孔用薇乔线捆扎固定，并用持骨钳稍加外力临时固定。用标准骨水泥技术填充股骨髓腔，插入选好的双动人工股骨头，注意前倾角和肢体长度，对大、小转子同时粉碎骨折者，在骨水泥固化后，将大、小转子及较大骨块复位用1mm钢丝捆扎捆绑固定。检查髋关节活动度和稳定性，放置1根引流管，分层缝合切口。
1.3 术后处理 术后患肢不制动，穿抗旋转“丁”字鞋外展20°～30°放置。心电监护，监测血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度，注意防治电解质紊乱、糖尿病等内科合并症，常规应用抗生素预防感染。加强护理预防并发症。术后第2天可坐起，并行被动关节功能活动及股四头肌收缩、踝关节伸屈主动活动。术后1周可下床站立，3周后扶双拐杖行走。
1.4 疗效评定 髋关节功能按Harris［4］评分法：疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节功能5分，总分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。
2 结果
2.1 疗效 手术时间70～100min，平均85min；术中出血量250～500ml，平均350ml；住院时间12～20天，平均17.5天。全部病例获得随访，随访时间10～36个月，平均18个月。复查X线片示人工股骨头位置好，假体无松动下沉，髋臼无明显磨损，骨折愈合。本组24例，髋关节功能恢复优13例，良8例，可3例，优良率为87.50%。
2.2 并发症 本组无死亡病例，无伤口感染、肺栓塞及脱位等。合并下肢深部静脉栓塞1例，泌尿系统感染2例。
3 讨论
3.1 高龄股骨转子间骨折发病原因及治疗 股骨转子间骨折常见于老年人，老年人骨质疏松明显，遇低能量创伤即可导致骨折发生。老年人患有各种内科疾病，身体耐受性差，并发症发生率高，伤后1年病死率高达12%～36%。因而降低病死率，使患者尽早恢复至伤前运动水平是骨科医师面临的问题。保守治疗卧床时间长，患者全身代谢水平下降、肌肉萎缩，容易并发其他内科疾病，畸形发生率和病死率高，目前多数学者主张手术治疗，手术治疗患者可早期离床，恢复关节功能。只要术前积极处理控制内科疾病，正确全面评估患者内脏机能，选用作用时间短暂的麻醉方法以减少对呼吸循环系统的影响，术中严密监护及时补充血容量，手术治疗仍是较安全的，本组无死亡病例。
3.2 手术材料的选择 目前股骨转子间骨折的手术器械较多，动力髋螺钉（DHS）、股骨近端髓内钉（PFN）是目前治疗股骨转子间骨折最常用的器械。虽然绝大多数转子间骨折都能愈合，但老年患者中，由于骨折粉碎、骨质疏松及不适当内固定，加上颈后内侧皮质缺损，螺钉切割股骨头、钢板疲劳折断、髓内钉远端骨折、骨折畸形愈合等并发症仍然较高。自20世纪80年代起，已有学者尝试用带股骨矩的人工半髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折。近年也有学者报道［5］应用半髋关节治疗该类骨折，并取得满意疗效。Rodop等［6］对54例老年新鲜不稳定性股骨转子间骨折行半髋关节置换术，采用双极骨水泥假体，患者平均年龄75.6岁，平均随访22.3个月，术后1周33例开始行走，术后1年Harris评分优良率达80%。本组24例，平均随访18个月，Harris评分优良率达87.50%，与报道基本接近。
3.3 半髋关节置换治疗该病的优点 采用骨水泥型双动人工股骨头，由于骨水泥粘固假体，使髋部张力传导通过假体、骨胶，骨皮质均匀承重，人工股骨头获得即刻稳定。本组治疗结果表明，半髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的优点有：①手术时间短，术中出血少；②术后能早期负重活动，关节功能更佳，能较快恢复伤前运动功能；③减少长期卧床，降低术后并发症和内科合并症的发生率；④避免了骨折延迟愈合、骨折不愈合和髋关节的内翻畸形；⑤缩短住院时间，减轻了及护理负担，同时也提高了老年人的晚期生活质量。高龄患者的寿命是可预期的，因而不存在假体预期使用年限问题，本组在18个月随访期间，未见假体松动下沉及明显髋臼磨损。当然远期效果仍有待观察。梅汉尧等［7］报道108例80岁以上新鲜不稳定性股骨转子间骨折分两组分别用关节置换和内固定治疗，认为初期半髋关节置换临床疗效优于内固定组。
3.4 适应证的选择 由于目前各种治疗方法均有利弊，争议较多，人工关节置换治疗股骨转子间骨折不能代替内固定术，虽然DHS不适宜于不稳定性转子间骨折［8］，PFN不适用于严重骨质疏松的高龄患者［9］，但应用人工关节置换作为股骨转子间骨折的初次治疗仍未得到广泛接受［1］。因而必须严格选择手术适应证。应根据患者的生理年龄、体重、体能及脏器的功能，掌握适应证：年龄70岁以上，不稳定性或粉碎性骨折，有明显的骨质疏松者，转子间骨折不愈合或内固定失败者，伤前髋膝关节无明显活动受限可独立行走者。而对于合并类风湿性关节炎、股骨头缺血坏死、严重退行性关节炎髋臼软骨受损者，年龄可以放宽。
3.5 手术注意要领 股骨转子间粉碎性骨折后，半髋关节置换手术中定位的骨性标志如大、小转子因骨折而移位，术中如何复位和确定假体前倾角与股骨长度显得尤为重要。我们体会是首先要仔细重建大、小转子恢复正常的解剖关系，再确定截骨平面，以解剖标志安装假体的角度与深度。骨折块多采用薇乔线和(或)钢丝捆扎和(或)捆绑固定，钢丝固定时采用骨折块钻孔连同大、小转子和假体固定为一体，有利于稳定及骨折块愈合。如不能复位，定位角度以髋膝关节屈曲90°时，以股骨髁为平面，假体与股骨平面前倾15°插入髋腔，其假体股骨头的中心与大转子顶端在同一水平线上，如此就不至于出现肢体过长或过短。
【文献】
［1］ Jumes P, Jane M, Emil H. The role of total hip replacement in intertrochanteric fractures of the femur ［J］. Clin Orthop,2004,429(1):4-53.
［2］ Jensen JS. Classification of trochanteric fractures ［J］. Acta Orthop Scand,1980,51(5):803-810.
［3］ Singh M, Nagrath AR, Maini PS. Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis ［J］. J Bone Joint Surg (Am),1970,52(3):457-467.
［4］ Harris WH. Results of uncementes cups: a critical appraisal at 15 years ［J］. Clin Orthop Relat Res,2003,417(12):121-125.
［5］ Chris G, Paul JM, Jonathan R, et al. Cemented hip arthroplasty with novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures ［J］. J Arthroplasty,2005,20(3):337-343.
［6］ Rodop O, Kiral A, Kaplan H, et al. Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures ［J］. Int Orthop,2002，26(4):233-237.
［7］ 梅汉尧,索鹏,周永顶,等.关节置换及内固定治疗高龄腰股骨转子间骨折疗效比较［J］.实用骨科杂志,2006,12(1):3-6.
［8］ Hung SH, Hsu CY, Hsu SF, et al. Surgical treatment for ipsilateral fractures of the hip and femoral shaft ［J］. Injury,2004,35(2):165-169.
［9］ Schipper I, Bsteyerberg EW, Castelein RM, et al. Treatment of unstable trochanteric fractures. Randomized comparison of the gamma nail and the proximal femoral nail ［J］. J Bone Joint Surg Br,2004,86(1):86-94.
