ＰＰＨ治疗重度内痔４８例体会
来源：岁月联盟
时间：2010-07-12
PPH(procedure for prolapseand hemorrhoids)是一种脱垂内痔的方法。1997年，由Pescatori报道采用经肛门吻合器直肠黏膜切除术，用于治疗直肠黏膜脱垂。1998年，意大利学者Longo将此技术用于治疗痔的脱垂，并对直肠黏膜环状切除对于脱垂痔治疗的机制作了描述，此术式在国际上迅速得到推广。国内姚礼庆于2000年开展此手术，用于重度痔的治疗，但手术并无统一名称，一般称为经肛门痔上黏膜环切钉合术、痔上黏膜环切吻合术、经肛门吻合器痔切除术。PPH其实质即经肛门吻合器直肠下端黏膜及黏膜下层环型切除、肛垫悬吊上提，同时减少肛垫血液供应，术后痔萎缩。本院自2004年至今采用PPH术式治疗重度内痔48例，效果满意，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
48例重度内痔患者中，男41例，女7例，年龄32～74岁，平均49岁。病史3～28年，平均13年。主要表现为间断大便带血和下蹲时内痔从肛门脱出，1例伴有直肠黏膜脱垂，7例为环状痔嵌顿。随访时间4～36个月，平均19个月。
1.2方法
1.2.1器械 采用常州市康迪公司生产的直管型痔切除吻合器，包括33.5 mm吻合器(HCS33)、肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PAS33)和带线器(ST100)。
1.2.2术前准备 术前肠道准备采取术前1天进流质饮食，口服甲硝唑及庆大霉素，术前8～12 h口服泻剂50%硫酸镁50 ml及生理盐水1 500 ml。
1.2.3手术方法 采用腰麻或硬膜外麻醉，患者取截石位。会阴部常规消毒铺巾，女性病人同时消毒阴道。碘伏消毒肛管及直肠下段，扩肛3指，以肛管扩张器作为内芯放入专用肛门镜，取出内芯，于截石位3点、6点、9点、12点缝合固定肛门镜，用碘伏再次消毒肛管及直肠下段，经透明的肛门镜可观察到齿状线，采用双荷包缝合，即由截石位3点距齿状线约5 cm开始顺时针沿黏膜下层做1个荷包缝合，然后在其下方约1 cm处由9点处顺时针做第2个荷包缝合。旋开圆形痔吻合器(HCS33)至最大位置，导入HCS33并使其钉砧头深入至荷包线上端，然后将缝线打结，用带线器(ST100)将缝线从HCS33两侧孔拉出，拉紧缝线，根据脱垂程度，调整牵拉的力量，力量越大切除的黏膜组织越多。收紧吻合器并击发，完成内痔上方黏膜及黏膜下层组织的切除和吻合，击发后保持其关闭状态约60 s左右，压迫止血后将吻合器完全旋开，轻轻拔出；检查吻合处是否出血，对于活动性出血，用3-0可吸收线缝扎止血，放置吲哚美辛栓半枚，明胶海绵及油纱条压迫止血，完成手术。术后嘱患者无渣饮食2 d以减少便量，给予补液、抗生素、止血药治疗，5～7 d出院，定期随访。
2结果
手术时间平均20 min(15～40 min)，手术时间关键在于术后止血处理。经PPH治疗后所有患者脱出肛门外的痔或直肠黏膜全部回缩。所有患者吻合均1次成功，切除黏膜为均匀圆柱状。术后患者的疼痛较轻，8例患者由于合并外痔，应患者要求，加行外痔切除术，术后疼痛较明显，经对症治疗后4～5 d缓解。由于手术采取耐心细致的止血处理，本组无活动性出血发生，随防了4～36个月，无复发、肛门狭窄、大便失禁等发生，效果满意。
3讨论
1975年Thomson[2]首次提出“痔是人人都有的正常解剖结构，在直肠下端的唇状肉赘或称肛垫(analcushions)，肛垫的病理性肥大即为痔病”。“肛垫”下移是形成痔的重要因素之一。中华医学会外分会肛肠学组于2000年4月在四川成都召开的“痔诊断暂行标准研讨会”，对痔的定义为：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的局部团块。并对内痔进行分度，Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，无内痔脱出，便后出血可自行停止；Ⅱ度：便时带血、滴血，伴内痔脱出，便后自行还纳；Ⅲ度：便时带血、滴血，伴内痔脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出，需用手还纳；Ⅳ度：内痔脱出，不能还纳。内痔可伴发绞窄、嵌顿。
对痔的，首先应明确的是无症状的痔是无需治疗的，有症状的痔即为痔病。治疗的目的重在减轻、消除主要症状，而非根治。解除痔的症状较改变痔的大小更有意义[1]。重度痔(Ⅲ、Ⅳ度)的治疗，传统的方法有硬化剂注射和结扎术等，治疗后常有难以忍受的肛门疼痛和复发可能[2,3]。
传统手术往往只对3个母痔手术，并未治疗所有的内痔，复发率高[4,5]。PPH手术整圈切除了多余的脱垂黏膜，使脱垂的肛管黏膜悬吊上提恢复到正常解剖位置，同时切断存在于黏膜下层的直肠下动、静脉分支，减少了痔的血供，使未切除的痔核，日后萎缩，取得良好效果，另一方面有效地保留肛管的精细控便能力。虽然本组PPH手术无复发病例，可能因随访时间短，尚不能全面了解，有待继续观察。PPH其主要优点是：①手术简单、损伤轻，手术时间及术后住院时间短。②术后疼痛、大便习惯改变、肛门狭窄、尿潴留、大便失禁等并发症少。③术后痔复发率低。本组48例再次印证了此优点。
PPH手术应注意以下问题：①根据适应证严格选择患者；②充分做好术前准备；③荷包缝合应在齿状线上3～4 cm处，吻合口在齿状线上约2 cm处，位置过高则肛垫悬吊不充分，影响手术效果，甚至可引起直肠下端狭窄；位置过低则使肛垫损伤较重，容易出血，术后可出现感觉性大便失禁；④荷包缝合深度必须在黏膜下层才可有效悬吊肛垫和阻断内痔的动脉血供，太浅易造成黏膜撕裂、吻合不完善；太深易损伤括约肌，造成吻合口狭窄、排便障碍；⑤根据患者痔核脱出、肛垫下移的程度及直肠壁松弛、脱垂程度决定荷包缝合间距；⑥击发吻合器时，应保持吻合器纵轴与直肠纵轴一致；⑦女性患者，在荷包缝合时和击发前应做阴道指诊，防止损伤阴道后壁，造成直肠阴道瘘；⑧击发后保持吻合器闭合状态30 s，防止出血；取出吻合器后注意检查吻合口，充分止血；⑨术后密切观察患者生命体征及临床表现，及时对症处理。
[]
[1]喻德洪，杨新庆，黄筵庭.重新认识提高痔的诊治水平[J].中华外科杂志，2000，38(12)：890.
[2]何道钰，黄茜.注射疗法在肛肠疾病中的应用[J].肛肠病杂志，2000，20(5)：34.
[3]姚礼庆，钟芸诗，孙益红，等.吻合器痔上粘膜钉合术治疗重度痔疮226例[J].世界华人消化杂志，2004，12(4)：917-919.
[4]阎灿珍，余畅.负压吸引套扎治疗内痔262例体会[J].中国医生，2007，45(14):51.
[5]齐树斌.海痔灵注射对直肠及直肠癌组织影响的观察[J].中国现代医生,2007,45(1):20.
