中心静脉导管在胸腔积液引流及注药中的应用及护理
【关键词】 导管插入术，中心静脉；胸腔积液；引流术
我科于2003年10月起应用中心静脉导管作胸腔置管引流中、大量胸腔积液，并配合胸腔内注药，取得满意的效果。2007年以来已作为中等量以上胸腔积液的常规治疗方法，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年10月～2007年10月，我科应用中心静脉导管作胸腔内置管引流治疗中等量以上胸腔积液患者65例，患者均经B超确定为中等量以上胸腔积液且穿刺定位。其中男52例，女13例，年龄18～72岁，平均48.7岁，结核性胸腔积液58例，恶性胸腔积液7例。
1.2 方法
1.2.1 材料 一次性中心静脉导管包，内含单腔静脉导管(自带管路开关)，穿刺针1支，带刻度的导引钢丝1条，扩张套管，5ml一次性注射器1副，另备无菌玻璃接头和橡胶接管各1根，一次性引流袋1个，3M透明敷贴1张，2%利多卡因1支。
1.2.2 留置方法 协助患者反坐靠背椅上，双臂平放于椅背上缘，以B超定位为穿刺点，也可取肩胛下第7～9肋间隙，常规消毒皮肤，戴手套，铺洞巾，以2%利多卡因浸润麻醉直达胸膜，有落空感后，回抽见胸水流出后，拔出麻醉针头。左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针垂直于胸壁沿肋骨上缘缓慢进针，有落空感后，看见胸水流出，左手固定穿刺针，右手经侧管缓慢送入导丝约10～12cm，然后拔出穿刺针，扩张皮肤后，沿导丝送入中心静脉导管，深度为10～15cm，拔出导丝外接玻璃接头和橡胶接管接引流袋，见胸水引出后，用3M透明敷贴覆盖伤口妥善将导管固定于胸壁上。
1.2.3 胸腔内注药 当引流量>100ml/d后在胸腔内注入异烟肼0.1g、地塞米松5mg后夹管，嘱患者卧床，每隔30min变换体位1次，使药液充分弥散整个胸膜，4～6h后打开开关引流出残液。然后将尿激酶10万u用注射用水10ml稀释后注入胸腔内，关闭调节夹，变换体位，次日打开调节夹，根据引流及胸水情况可隔日重复交替注入。结核性胸膜炎病例同时予2HREZ/4HR抗结核治疗。
2 结果
所有病例在放出胸水后，胸部闷胀感、气紧症状减轻。胸腔积液排放加胸腔内注药2周内胸水消失，胸液不再渗出，经胸透或B超复查未见胸水者45例。2周后大部分胸水消失，仍存少量积液及胸膜肥厚者13例，仍有大量胸水者7例。有3例导管脱出后重插，8例置管后出现局部红肿，经处理后红肿消退。
3 护理
3.1 置管前护理 向患者及家属讲解该引流的目的、方法、优点、术中可能出现的风险及术中如何配合，签特殊检查、知情同意书、手术同意书。
3.2 穿刺时护理 协助患者倒坐于靠背椅上，双臂抱住椅背，穿刺过程中嘱患者放松，认真倾听患者的主诉，密切观察患者的不良反应。本组穿刺过程均顺利，无胸闷、气短、心悸、头晕、出冷汗等不良反应发生。穿刺成功后，协助患者取舒适卧位，将引流袋妥善固定于床旁。
3.3 置管后的健康宣教 置管后可带管活动，但要注意保护防止脱落，指导病人经常更换体位，以利于胸水充分引流，固定好引流袋，保持引流袋液面勿高于引流口，防止逆行感染。加强营养，嘱病人进食高蛋白、高热量、富含维生素易消化的食物。
3.4 引流时护理 打开调节夹缓慢放出胸水，速度以50ml/min内为宜［1］，第一次放液不超过1000ml，以免发生复张性肺水肿。引流过程中注意观察患者的心率、呼吸、血压、面色的变化，注意观察及记录引流液的量、颜色。保持引流通畅，防止导管脱落、扭曲。大量恶性胸水可采用日间引流、夜间休息的间断引流法，以保证病人的休息。根据病情需要注入化疗药物，如顺铂、白细胞介素2等。注入化疗药物前，先注入10ml生理盐水，回抽确认导管在胸膜腔内方可注药。当引流量>100ml/d后根据医嘱在胸腔内注入药物。在应用尿激酶治疗过程中，要观察胸水颜色变化，本组有3例变为淡红色，经检查出凝血时间及血小板情况无异常。
3.5 局部皮肤护理 保持局部皮肤清洁干燥，根据情况给予更换贴膜，每周一般2～3次，贴膜如有污染、脱落应及时更换，在撕贴膜时应固定好导管，避免导管脱出。本组有3例因护理不当导管脱出， 8例置管后出现局部红肿，经每天用碘酒、酒精消毒及更换敷料处理后红肿消退。
4 小结
大量胸水患者常伴随胸部闷胀不适、呼吸困难、不能平卧等症状，以往治疗需反复穿刺抽液，反复检查，既增加了患者的痛苦，又增加了病人的负担。中心静脉导管具有光滑柔软， 易插入、抗扭曲、组织相容性好、不刺激内膜的特点，可在体内长期留置不影响病人的生活质量。中心静脉导管胸腔置管引流操作简便、创伤小、安全性高、可一次置管、彻底引流，不妨碍患者活动和休息。引流过程中可动态观察胸腔积液情况，可随时留取标本送检，并且可经导管胸腔内注入激素及化疗药物等，增加了治疗效果。胸腔内注射尿激酶可降解纤维蛋白，降低胸腔积液的粘稠性，防止粘连和分隔，使胸液引流通畅，从而减少胸膜粘连、肥厚和包裹性积液的发生［2］。
【】
［1］ 魏长春，刘彦秀,董秋兰,等.大量胸水不同排液方法的临床分析［J］.防痨杂志,2002,24(2):26.
［2］ 石莲.胸腔注射尿激酶治疗结核性胸膜炎420例［J］.临床肺科杂志,2005,10(2):177-178.
