颅内动脉瘤术中破裂的原因及应急处理措施

                  作者：谢家斌，郑佳坤，林小聪，蔡玮，汪朝阳  

【摘要】  目的：探讨颅内动脉瘤术中破裂的原因及应急处理措施。方法：35例颅内动脉瘤行开颅夹闭手术。结果：本组术中破裂7例(麻醉诱导至切开硬脑膜时破裂1例，解剖粘连脑池、分离载瘤动脉时破裂2例，牵拉、剥离动脉瘤体及暴露、游离瘤颈时破裂3例，夹闭瘤颈时破裂1例)。其中5例经处理后顺利夹闭；2例术后死于脑疝。结论：术前降颅压及术中仔细操作、良好的暴露和主动截断载瘤动脉供血能减少破裂概率。

【关键词】  颅内动脉瘤;手术;动脉瘤破裂

　　［Abstract］Objective：To find out causes and emergent management of intracranial aneurysmal rupture during operation. Methods： The clipping technique was performed in 35 patients with intracranial aneurysm. Results： One case aneurysm ruptured during the operation was from anesthesia induction to endocranium exposure, two cases were ruptured when the adhesive cistern was dissected and the parent artery  was separated, three cases were ruptured when the body of aneurysm was dragged and the neck of aneurysm was dissected, one case was ruptured when the neck of aneurysm was clipped. Five in seven cases were treated successfully and two cases died of cerebral hernia. Conclusion： The rupture rate can reduce for decreasing pre-operational intracranial pressure，operating carefully, revealing the parent artery  successfully and blocking blood flow of the parent artery initiatively.

　　［Key Words］intracranial aneurysm; operation; aneurysm rupture

    颅内动脉瘤临床常见。动脉瘤夹闭术是处理其理想和最常用的方法。颅内动脉瘤夹闭术最大的风险是动脉瘤术中破裂(Intraoperative aneurysm rupture,IAR)。而手术成功的关键是怎样在术中有效预防动脉瘤的破裂及正确处理破裂的动脉瘤。1999-07～2007-05我科收治颅内动脉瘤35例，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

    本组(男性23例，女性12例。年龄23～62岁，平均32.3岁)术前均有蛛网膜下隙出血及颅内血肿史，经数字减影血管造影(Digital saubtraction angiograph，DSA)或机断层扫描血管造影(Computer tomography angiograph，CTA)确诊为颅内动脉瘤。本组均为前循环动脉瘤：其中颈内动脉床突段2例，前动脉瘤10例，后交通动脉瘤20例，大脑中动脉瘤2例，大脑前动脉瘤1例。动脉瘤大小0.5～1.4cm，平均0.9cm。31例首次出血，4例2次出血。手术距最后一次出血时间为20h～13d，平均5.4d。术前病情按Hunt分级：1级8例，2级21例，3级4例，4级2例。其中12例合并高血压病史。

　　1.2  手术方法

    本组在气管内插管全麻控制血压下施行手术。术前均行腰穿腰大池持续引流脑脊液以降低颅内压，并分离术侧颈总动脉以备临时结扎。6例直视，29例显微镜下选择改良Yasagil入路开颅，开放脑池，解剖出载瘤动脉及动脉瘤颈部，准确辨认瘤周组织结构，将瘤颈两侧解剖到可安放动脉瘤夹程度并选择适当动脉瘤夹稳妥地夹闭瘤蒂。

　　2  结果

　　2.1  本组术中动脉瘤破裂7例，其中麻醉诱导至切开硬脑膜时破裂1例，解剖粘连脑池、分离载瘤动脉时破裂2例，牵拉、剥离动脉瘤体及暴露、游离瘤颈时破裂3例，夹闭瘤颈时破裂1例。

　　2.2  本组降血压为平均动脉压的2/3(60～80mmHg)；快速静滴甘露醇(125～250mL)；压迫同侧颈总动脉或临时阻断载瘤动脉以减少出血，时间15min，最长不超过30min；双吸引器吸净术野中的积血；分离或夹闭动脉瘤颈。其中5例成功夹闭瘤蒂，2例因出血量大，无法准确找到出血部位及夹闭瘤蒂，术后死于脑疝。

　　3  讨论

　　3.1  颅内动脉瘤术中破裂的相关因素分析

　　3.1.1  动脉瘤本身的因素
 
　　动脉瘤发生的大小、部位、与载瘤动脉的关系不同，IAR的发生率不同。一般认为后交通动脉瘤、颈内动脉瘤IAR的发生率低，前交通动脉瘤IAR的发生率高［1］。动脉瘤的大小是否影响IAR的发生率，目前意见尚不统一。本组显示动脉瘤与载瘤动脉间的解剖关系越复杂，IAR的发生率越高。

　　3.1.2  手术相关因素 

　　早期手术与IAR的高发生率有关［3］。Lindert等［2］的研究显示，出血后48h内手术IAR的发生率较高。本组手术距最后一次出血时间为20h～13d，平均5.4d。我们认为虽然IAR的高发生率与早期手术有关，但大多数IAR的发生与外科手术操作本身有关，常发生在脑退缩、解剖或夹闭时，少数发生在手术准备期和开颅时。对于手术入路的选择与IAR的关系临床报道较少，本组均采用翼点入路手术。

　　3.1.3  其它因素 

　　IAR的发生常与病情分级、高血压、颅内出血及脑肿胀，术者经验等［4］因素有关。Hunt-Hess分级越高，往往伴有颅内出血、颅内压增高及严重的脑肿胀，术中显露、处理动脉瘤困难，牵拉脑组织容易造成动脉瘤邻近血管破裂。本组7例Hunt-Hess分级均为Ⅲ～Ⅳ级。有高血压病史的动脉瘤患者往往存在脑动脉黄变、粥样硬化斑块形成，而硬化的瘤颈较脆，夹闭时更容易破裂，且高血压促进动脉瘤的和破裂［5］。本组合并高血压12例，其中动脉瘤破裂2例。颅内出血及脑肿胀明显增加颅内压，使得手术区域暴露困难，操作空间缩小，增加了手术难度，使得与手术相关导致动脉瘤破裂的机会增加。

　　3.2  颅内动脉瘤术中破裂的预防

　　3.2.1  相关麻醉问题 

　　不适当麻醉将造成BP波动较大，颅内压急剧上升，动脉瘤壁压差变大，容易使破裂处血栓再次破坏，导致出血。全麻插管一定要在肌肉松弛后进行，且麻醉诱导时应避免咳嗽。术中适当加深麻醉深度便于剥离动脉瘤，在接近载瘤动脉前即开始实施控制性降压，控制平均动脉压降幅为术前的1/3，控制性降压可降低动脉瘤的跨壁压。

　　3.2.2  术前降低颅内压

　　开颅前30min使用脱水剂，并且行腰穿术持续腰大池引流脑脊液，控制引流速度［(30～60mL)/h］。经过以上处理，颅内压明显降低，手术空间增大，便于暴露术野。

　　3.2.3  手术过程的预防措施 

　　开颅时应仔细操作，动作不可粗暴，应使用电动或气动动力器械以减少震动。手术中动脉瘤及载瘤动脉未暴露时，若IAR发生，出血来源不明，解剖层次不清，急性脑膨出将给手术带来巨大困难。因此应根据影像学资料提示的动脉瘤形态、指向，选择合适手术入路以分离暴露瘤顶，避免盲目分离、接触瘤顶和瘤体部。术中锐性解剖侧裂池、颈内动脉池和视交叉池等，释放脑脊液，降低脑压以利动脉瘤的显露。术中先分离、显露载瘤动脉，后分离瘤顶，只要瘤顶和载瘤动脉显露清楚，不必要勉强分离暴露瘤体和瘤顶［6］。分离动脉瘤时，脑组织牵拉尽可能轻柔，特别是动脉瘤周围脑组织牵拉更应如此。提倡显微器械和显微镜下操作，可提高操作精确性。

　　3.3  IAR处理

    一旦发生动脉瘤破裂出血，应迅速采取紧急措施，以保术野清晰。因动脉瘤破裂时最具危险的因素往往不是出血量，而是大量出血导致术野不清，盲目操作易损坏脑组织及脑血管，必须迅速使用强力吸引器清除积血，暴露动脉瘤。我们的经验  ①临时阻断颈总动脉，使其出血量明显减少。加深麻醉，过度呼吸，从颅底插入脑压板分离，必要时切除部分脑组织以暴露动脉瘤，找到动脉瘤及其出血部位。②迅速清除积血。建议此时由助手用大吸引管吸除血液，术者用小吸引管找出较小的出血，并用明胶海绵压住。③有效控制出血，常规降BP至70mmHg及以下。如出血凶猛，可先用无创性临时阻断夹将部分瘤体夹闭，再分离、夹闭瘤顶或切除瘤体甚至临时阻断载瘤动脉近端，注意阻断时间在15min以内。④进一步分离夹闭动脉瘤:首先辨清动脉瘤与周围组织的解剖关系，根据瘤顶情况放置或调整动脉夹，尽量靠近载瘤动脉，出血往往能停止，注意避免误夹动脉小穿支，同时静滴甘露醇及地塞米松。本组动脉瘤术中破裂7例，其中5例经处理后顺利夹闭，效果良好。

【】
  　　［1］Sandalcioglu IE, Schooch B, Regel JP, et al. Does intraope-rative aneurysm rupture influence outcome? analysis of 169 patients［J］. Clin Neurol Neurosurg, 2004, 106(2): 88-92.

　　［2］Lindert EJ, Bochor S, Perneczky A. The influence of surgical experience on the rate of intraoperative aneurysm rupture and its impact on aneurysm treatment outcome［J］. Surg Neurol, 2001, 56(3): 151-158.

　　［3］Ragonovic Z, Pavlicevic G. Intraoperative rupture of cerebral aneuysms and use of temporary arterial occlusions［J］. Surg Neurol, 2002, 58(5): 309-314.

　　［4］张健, 苏万东. 颅内动脉瘤术中破裂［J］. 国外医学·神经病学神经外分册, 2004, 31(4): 366-368.

　　［5］王立君， 林成海， 邵正凯, 等. 颅内动脉瘤术中破裂的危险因素分析［J］. 脑血管病杂志, 2006, 3(8): 369-372.

　　［6］罗仁国, 范杰, 冯凌, 等. 颅内动脉瘤术中破裂的预防及处理方法探讨［J］. 中国煤炭医学杂志, 2003, 6(5): 440-441.