连续缝合法在主动脉瓣置换术中的应用

【摘要】  目的：连续缝合法在主动脉瓣置换术中的应用经验。方法：152例心脏瓣膜病患者［单纯主动脉瓣置换术39例，双瓣(主动脉瓣及二尖瓣)置换术113例］均采用连续缝合法。结果：本组单纯主动脉瓣置换术阻断时间(38±4?3)min，转机时间(56±11)min。双瓣置换术阻断时间(57±4?9)min，转机时间(85±18)min。术后正性肌力药量减少，呼吸机辅助时间缩短，并发症少。结论：连续缝合法可显著缩短主动脉阻断时间及转机时间，减少心肌缺血时间和术后并发症。

【关键词】  连续缝合法 主动脉瓣置换术 心脏瓣膜病

    我科对152例心脏瓣膜病患者采用连续缝合法，效果良好。

    1 资料与方法

    1?1  一般资料本组男性96例，女性56例。年龄7～62岁，平均38?5岁。风湿性心脏瓣膜病131例，退行性病变11例，先天性心脏瓣膜病6例，细菌性心内膜炎4例。单纯主动脉瓣置换术39例，双瓣(主动脉瓣及二尖瓣)置换术113例；同时行三尖瓣成形术31例，房间隔缺损修补术3例，左房血栓清除36例，合并慢性支气管炎、肺气肿1例，肾功能不全4例。

    1?2术前准备术前常规心电图、胸部X光片、彩色多普勒超声心动图检查。18例50岁以上行冠状动脉造影。有风湿活动者先控制风湿活动。根据心功能情况应用强心、利尿、扩血管及极化液等，纠正电解质紊乱，心功能Ⅲ、Ⅳ级者静滴多巴胺，待心功能改善后再手术。术前心功能Ⅱ级33例，Ⅲ级98例，Ⅳ级21例。

    1?3手术方法本组取胸骨正中切口，常规建立体外循环。留置左心房引流管，主动脉根部灌注含钾冷停跳液，心表面置冰屑，视情况于中、浅低温下进行手术。二尖瓣置换术：经右房_房间隔切口，探查并清除左房内血栓，切除病变瓣膜，选择口径相近瓣膜，采用2_0 Prolene线自二尖瓣环6点处褥式缝合，打结后向两侧连续缝合至瓣环12点处打结。主动脉瓣置换术：经主动脉根部斜切开主动脉后冠状动脉灌注含钾冷停跳液，灌注1次/30min。切除病变瓣膜，选择口径相应瓣膜，用国产单叶瓣21号31个、23号8个，进口双叶瓣23号12个、21号64个、20号环上瓣24个、18号环上瓣13个。用3根2_0 Prolene线，在瓣环与人工瓣环间作连续缝合，每瓣叶使用1根线，依次缝合无冠窦、右冠窦、左冠窦瓣环。缝线理清后落瓣，将缝线收紧，于瓣叶交接处汇合，相近二线打结，如果局部缝合不满意再用2_0带垫涤纶线修补。主动脉切口以4_0 Prolene线连续缝合，针眼涂生物胶以防渗血。主动脉开放前常规小剂量静滴多巴胺(3～10)μg/(kg·min),辅助循环及复温后撤去体外循环。

    1?4术后处理术后呼吸机辅助呼吸6～22h，待情况稳定后撤去。应用多巴胺和肾上腺素等正性肌力药。应用利尿、扩管等治疗，并维持循环等系统及酸碱、水电解质的稳定。术后1、2d进食后开始口服华法令，血浆凝血酶原时间保持于正常值1?5～2倍。

    2结果

   本组单纯主动脉瓣置换术阻断时间(38±4?3)min，转机时间(56±11)min。双瓣置换术阻断时间(57±4?9)min，转机时间(85±18)min。手术早期出现主动脉瓣周漏1例。术后平均呼吸机辅助呼吸(11±4?5)h。本组均用多巴胺(3～10)μg/(kg·min)，其中12例用肾上腺素(0?04～0?12)μg/(kg·min)。术后住院时间(8～18)d，平均12?5d。术后死亡3例(2例死于低心排综合征，1例死于术后严重室性心律失常)。随访2～62个月，心功能及活动耐力良好，患者心功能恢复至Ⅰ级52例，Ⅱ级97例。

   2?1连续缝合缝线、线结少，操作快主动脉瓣置换术使用间断缝合，需用12根涤纶线(双头针)缝合，缝线进针约24针次，打结(单结)总数：12根线×5个单结(涤纶缝线)=60个(单结)，手术较繁杂也费时。本组使用连续缝合法行主动脉置换术用3根2_0 Prolene缝线连续缝合，每根缝线在每个瓣环上约缝6进针次，总约进针18针次。缝线拉紧后邻近二线打结，共只有3个线结，打结(单结)总数：3线结×8个单结(Prolene缝线)=24个(单结)，可以看出连续缝合操作简便，快捷，省时，且缝线及线结减少，术野简单清晰，不会出现乱线情况。连续缝合因减少了缝合线结，也就减少了血栓和线结卡瓣的可能［4,5］。

    2?2连续缝合减少心肌缺血时间多数心脏瓣膜病患者病情重、心功能差，合并肝肾功能不全、肺动脉高压等，减少心肌缺血和缩短转流时间极为重要(明显减少术后低心排血量及肾衰的发生［1,3］)。间断缝合繁杂，转流时间与心肌缺血时间较长，术后易发生低心排征、室性心律失常等，手术死亡率极高［1,2］。本组单纯主动脉瓣置换术阻断时间(38±4?3)min，转机时间(56±11)min。双瓣置换术阻断时间(57±4?9)min，转机时间(85±18)min。与本科前期统计的另一组采用间断缝合法行主动脉置换术的52例的数据［单纯主动脉瓣置换术阻断时间(40±5?2)min，转机时间(74±12)min。双瓣置换术阻断时间(74±5)min，转机时间(113±20)min］比，明显缩短了心肌缺血时间。术后低心排血量，心律失常发生率低，正性肌力药用量减少，渗血少、恢复快、且缩短了住院时间。

    2?3 注意手术技巧，防止瓣周漏连续缝合法行主动脉瓣置换术，应注重手术技巧，防止瓣周漏①主动脉瓣三瓣交界处为最高点，先在此处缝牵引线，并放射性拉开，能得到较好显露。②缝瓣时先缝位置较深、显露较差的瓣环，我们一般先缝无冠瓣环（此瓣环采用反针进针），后缝右冠瓣环（采用正针进针），最后缝左冠瓣环(采用反针进针)。③缝瓣时，先缝每一瓣环中部的最低点，每个瓣环约缝6进针，针距要均匀，要缝在坚实的瓣环组织上，必要时缝合部分主动脉壁或左心壁。应注意不要缝合主动脉壁全层以免渗血，本组有3例在术中修补止血。④推送人工瓣时，先送位置较深、显露较差的无冠瓣环，后退送右冠瓣，最后推送左冠瓣，将缝线拉紧，去除持瓣器，检查人工环与组织是否紧密接触，然后再打结。⑤对于细菌性心内膜炎、主动脉瓣环钙化侵蚀或结构有破损且不能耐受缝线牵拉者，可局部或单个瓣环采用间断缝合，瓣环破坏缺损严重者也选择间断缝合。

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  ［1］刘峰， 龚光浦， 熊炼， 等. 275例主动脉瓣置换术应用连续缝合法的临床观察［J］. 医师杂志， 2006， 8(4)： 487-488.

［2］张宝仁， 邹良建， 徐志云， 等. 风湿性瓣膜病二尖瓣与主动脉瓣置换术1154例长期效果分析［J］. 中华外科杂志， 2003， 41(4)： 243-246.

［3］张尔永， 张梅. 主动脉瓣置换术105例临床分析［J］. 华西医学， 2001， 16(2)： 144-145.

［4］万世杰， 陈元恒， 于鲁峰， 等. 主动脉瓣膜置换术弧形连续缝合的合理性［J］. 中国胸心心血管外科临床杂志， 2005， 12(2)： 141-142.

［5］修宗谊， 谷天祥， 谷春久， 等. 主动脉人工瓣膜置换术156例分析［J］. 中国心血管研究杂志， 2006， 4(3)： 211-213.