依那普利联合氯沙坦治疗糖尿病肾病疗效研究
[摘要] 目的：观察依那普利和氯沙坦对糖尿病肾病的疗效。方法：将６４例糖尿病肾病患者随机分为３组，分别给予依那普利、氯沙坦及依那普利联合氯沙坦，治疗4周，各组分别检测尿白蛋白、血肌酐。结果：3组治疗后尿蛋白、血肌酐与同组治疗前相比均有明显下降（P＜0.05），联合治疗组显著高于单一治疗组（P＜0.01）。结论：依那普利联合氯沙坦治疗糖尿病肾病可有效减少白蛋白尿，对肾功能有较好的保护作用。
[关键词] 糖尿病肾病；依那普利；氯沙坦
糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见的并发症，也是引起终末期肾病（ESRD）的主要原因之一。近年来，大量对DN的深入研究证明，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在DN的发生、中起重要作用。本研究通过观察对比单用依那普利、氯沙坦及依那普利与氯沙坦联合应用，探讨两药联用对DN的治疗效果。
1资料和方法
1.1一般资料
共收集2003年7月～2007年6月本院住院及门诊确诊DN患者64例，其中男性33例，女性31例；年龄52~75岁，病程6~19年。均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，Mogensen分期全部患者均处于Ⅳ期DN阶段：24 h尿蛋白定量＞0.5 g，血肌酐在133~354 umol/L。
1.2方法
随机分为3组，依那普利组21例，氯沙坦组21例，依那普利联合氯沙坦组22例。所有病例常规使用胰岛素或口服降糖药控制血糖，使空腹血糖＜7 mmol/L，非空腹血糖＜10 mmol/L。（１）依那普利组5 mg，2次/d，口服；（2）氯沙坦组50 mg，1次/d，口服；（3）联合治疗组依那普利5 mg，2次/d，口服+氯沙坦50 mg，1次/d，口服。疗程4周，分别于治疗前、治疗4周后测定24 h尿蛋白定量、血肌酐水平。
1.3统计学处理
应用SPSS 10.0版本软件处理数据，各组给药前后比较采用t检验，多组计数资料比较采用χ2检验及q检验。
2结果
3组患者治疗前的各项检查指标差异无统计学意义（P＞0.05），3组治疗后24 h蛋白尿、血肌酐与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；依那普利与氯沙坦比较，疗效差异无统计学意义（P＞0.05）；联合治疗组疗效明显优于依那普利组及氯沙坦组（P＜0.01），见表1。
表1 3组治疗前后的蛋白尿及生化指标比较（x±s）
DN是糖尿病微血管病变导致的肾小球硬化，又称糖尿病肾小球硬化症，是引起ESRD并导致患者死亡的主要原因。RAAS的异常激活在糖尿病肾病的发病机制中起着重要作用，特别是血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）。AngⅡ主要从血流动力学及非血流动力学两方面对肾脏造成损害[1]。在血流动力学方面，AngⅡ可使全身系统血压升高，并能选择性收缩肾小球出球小动脉导致肾小球囊内压增加，尿蛋白排泄增加，造成肾小球内高压、高灌注、高滤过，此为肾脏进行性损害的基础；在非血流动力学方面，AngⅡ主要改变肾小球滤过膜通透性及增加肾脏细胞外基质蓄积。在肾脏局部，AngⅡ可诱导产生多种细胞因子，其中转化生长因子β（transforming growth factor β）可促进细胞外基质的局部积聚，导致肾小球硬化。此外，AngⅡ本身即是一种促生长因子，可以刺激纤维细胞增生和胶原蛋白合成，导致肾小球系膜细胞的增生与肥大。
糖尿病一旦出现尿白蛋白排泄增高，要想完全阻止肾病进展是不可能的，但可以明显延缓疾病进程[2]。严格控制血糖的作用是不确定的，然而，血压控制的至关重要性是明确的。研究表明，有效地降低和控制全身血压和降低肾小球囊内压，均可延缓肾小球滤过率下降的程度，使持续蛋白尿的患者至少数年内能被减少到微白蛋白尿范围，同时维持肾小球滤过率[3]。依那普利为血管紧张素转换酶抑制剂，口服后在体内水解成依那普利拉(Enalaprilat)。后者通过强烈的抑制血管紧张素转换酶作用，阻止AngⅠ向AngⅡ转化，降低AngⅡ含量；氯沙坦是AngⅡ受体Ⅰ亚型拮抗剂，AngⅡ受体Ⅰ亚型在肾脏表达丰富，是介导AngⅡ损伤效应的主要受体。氯沙坦通过阻断AngⅡ与受体结合，减少其生物活性的发挥。同时，有研究证明氯沙坦还具有降低血尿酸的作用。近期的临床及实验研究表明，尿酸对心、肾有着直接的致病作用[4-7]。氯沙坦通过降压和降低尿酸的双重效应，以及与依那普利在阻滞RAAS方面的协同作用，达到效果。本研究表明，依那普利和氯沙坦联用较单独使用在尿蛋白排泄量有统计学差异，提示联合治疗有更好的肾脏保护作用。
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