细菌性肝脓肿诊断及治疗方法

　　近年来随着对肠道传染病的有效控制、抗生素的不断更新换代以及人类疾病谱的变化和许多新技术的开展，肝脓肿的发病率、病因、临床表现以及措施均已发生了很大的变化，并发症发生率和病死率也有显著降低。病死率已由原来的70%下降到近年来的0～15%。但在我国，特别是边远少数民族地区，仍存在诊断不够准确和未选择恰当的处理方法来进一步降低并发症发生率和病死率的问题。因此，掌握正确的诊断和治疗方法，早日消除患者的病痛显得尤为重要。
　　一、细菌性肝脓肿的临床表现
　　由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，可迅速导致明显的全身症状，并在短期内明显加重。临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎，继而寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全身脓毒症状。肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅速肿大、肝包膜膨胀，故钝痛较多，呈持续性；但亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚或绞痛者；如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。发热常为驰张型中等偏高，多伴寒战出汗但亦有15%左右无发热。多发性脓肿症状常明显重于单个脓肿。重症病人可出现黄疸。肝脓肿尚可穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿等。如就诊时已出现并发症常混淆诊断。右肝上部脓肝出现右侧胸腔反应性积液者并不不见。
　　细菌性肝脓肿体征有：重病容，可有轻度黄疸，肝肿大并有压痛或叩痛，如脓肿位于上方则示肝上界抬高，或有右侧胸腔积液征，肝脓肿部位局部皮肤可有凹陷性水肿，甚或局部隆起。化验可见白细胞显著增高，中性比例达90%左右，甚者出现左移。
　　二、细菌性肝脓肿的鉴别诊断要点
　　1、阿米巴性肝脓肿：常有阿米巴痢疾史；起病较慢，病程较长，病情较轻，少见明显毒血症；脓液似巧克力，一般无细菌，但常可见阿米巴滋养体；大便亦可查出阿米巴滋养体；抗阿米巴治疗有效。
　　2、右膈下脓疡：常有溃疡病穿孔、阑尾穿孔等腹膜炎史，或腹部手术后，通常全身症状略轻于细菌性肝脓肿，仔细的超声显像当不难鉴别肝内抑或肝外脓肿。
　　3、肝内胆管结石合并感染：颇难鉴别，但通常临床症状较轻，超声检查常有助于肝内结石的诊断。
　　4、伴癌性高热的肝癌：早期细菌性肝脓肿尚未完全液化者有时需与伴癌性高热的肝癌作鉴别，而伴癌性高热的肝癌有癌坏死液化者又需与单个细菌性肝脓肿鉴别。通常肝癌引起癌热多无寒战，肝局部多无明显炎症表现（如凹陷水肿、明显压痛），白细胞值虽可增高但中性不显著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超声可见有明显边界、有包膜的实质性占位；其他定位诊断方法亦有助鉴别。右下肺炎亦可出现与肝脓肿相似症状，但通过胸部X线与肝超声检查不难鉴别。 
　　三、病细菌性肝脓肿的常见病因
　　通常说来，细菌性肝脓肿的感染来源、途径与病原有以下几种：全身各部化脓性感染，尤其腹腔内感染，可通过下述途径进入肝脏：①胆道：据报道，约22～52%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，包括胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、其他原因所致胆管狭窄与阻塞等。②门静脉：所有腹腔内、胃肠道的感染均可通过门静脉进入肝脏。过去细菌性肝脓肿最常见来源为化脓性阑尾炎，可占30～50%，近年已被胆道感染所取代。其他还有溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。③肝动脉：全身性或其他全身各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌性心内膜炎、呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。这种途径约占细菌性肝脓肿的10%左右。④邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延：包括胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺、膈下脓肿等。⑤其他尚有创伤、异物等所引起者，亦有来源不明者。脓液培养提示，革兰氏阴性菌多干革兰氏阳性菌，常见者为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌。其他如副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等均曾有报道。混合感染多于单一细菌感染。细菌性肝脓肿可多发或单发，以多发常见，但右肝远多左肝。机体抵抗力减弱也是本病发病的重要内因。
　　四、措施
　　1、经皮肝穿刺抽脓或加置管引流术
　　目前多在B超引导下行肝穿刺抽脓或加置管引流，由于介入技术的不断改进，加之有强效抗生素做后盾，使得目前多数细菌性肝脓肿已能经该方法治愈。王跃欣等［5］认为具有以下优点，采用局麻而麻醉风险小，导管细而对组织损伤小且无开腹手术的风险及围手术期并发症，患者易于接受，并适用于年老体弱者。但同时也存在着不足，由于其没有消除肝脓肿病因，引流不畅或引流不够彻底，可能导致胆道出血，穿刺失败等，因而其失败率和复发率高而需再次手术治疗。本组27例B超引导穿刺置管引流，其中2例复发，3例引流不畅，1例穿刺失败，共6例（2222%）再次手术治疗。
　　2、手术切开引流或加大网膜填塞治疗
　　手术适应证为经抗生素正规治疗无效者；脓肿>5 cm且有中毒症状如发热、败血症；出现弥漫性腹膜炎、膈下感染、脓胸或胆道出血；合并结石或梗阻而有胆道探查指征者；肝脓肿位置不宜穿刺；不能排除恶变可能。本组53例手术切开引流或加大网膜填塞治疗，引流时间7～24天，全部临床治愈。其中6例为经B超引导肝穿刺置管引流失败或复发病人，1例为行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术后10多年，出现右肝多发肝脓肿。对脓腔较大的肝脓肿，在切开引流、彻底冲洗清除脓肿内坏死组织后裁剪一片带蒂大网膜填入脓腔内并缝合固定于脓腔壁，并于脓肿底部置双套管负压吸引引流，可起到控制感染、加压止血、消灭死腔和促进愈合的作用。本组2例切开引流病人拔除引流管后3天B超复查仍有25 cm×18 cm和28 cm×20 cm脓腔，但无临床症状，出院观察1个月后复查残余脓肿消失。 
　　3、腹腔镜肝脓肿置管引流
　　目前由于腹腔镜技术的，腹腔镜肝脓肿置管引流广泛应用于临床。祁玉波等［6］认为腹腔镜肝脓肿切开引流具有手术操作简单、创伤小、腹腔污染轻、病人恢复快、术后并发症少等优点。其适应证同传统切开引流手术基本一致，但对心功能Ⅳ级、慢性肺源性心脏病以及其他腹腔镜手术禁忌证者，不宜腹腔镜肝脓肿置管引流。本组13例采用本方法治疗，全部临床治愈，而且平均住院日较传统手术少6天。
　　4、肝部分切除是治疗肝脓肿的重要手段之一，其主要适应证为:(1)慢性厚壁脓肿，引流术后长期难以闭合者；(2)已形成与脓肿相通且长期不愈的窦道者；(3)脓肿与胆道相通，长期引流处理但不愈者；(4)肝内胆管结石反复并发肝脓肿，肝组织萎缩者；(5)位于肝脏前缘的较大脓肿，随时有可能破溃入腹腔致感染扩散者，均需行手术切除病灶肝叶。本组2例行肝部分切除，1例为右肝近边缘部慢性厚壁肝脓肿，外院引流术后脓腔难以闭合，1例为左肝外叶肝内胆管结石反复并发脓肿且肝组织明显萎缩。
　　5、使用抗菌药物进行治疗
　　抗菌药物可首先针对大肠杆菌、链球菌与葡萄球菌，待细菌培养有结果后再选用合适药物。通常可供选用的抗菌物有氨基糖甙类药物、先锋霉素、林可霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素、灭滴灵等。全身性支持必要时可小量多次输血。中药治疗宜辨证论治，对重症者宜清热解毒与扶正兼顾。
　　总之，细菌性肝脓肿的诊断，我们建议首选B超，在B超无法排除肝癌时可再选用CT或MRI。其治疗应根据操作者的经验，脓肿的位置、大小、数量以及所具有的治疗条件采用个体化治疗原则。