特殊部位异位妊娠的诊断与治疗
[摘要] 目的：探讨特殊部位异位妊娠的临床诊断和处理。方法：回顾性分析170例特殊部位异位妊娠的临床资料。结果：特殊部位妊娠发生率占同期收治异位妊娠的3.82%，结合病史、停经史、临床症状、彩色B超、血β-HCG或借助其他辅助检查如磁共振（MRI）检查对特殊部位异位妊娠初步诊断，特殊部位异位妊娠根据不同部位选择手术或保守。结论：特殊部位异位妊娠因其妊娠部位不同，临床表现不典型，除应详询病史、仔细查体外，还应结合β-HCG、B超等进行综合分析，以避免误诊。
[关键词] 妊娠；异位；特殊部位；诊断
异位妊娠是妇科领域最常见的急腹症，近年来，随着人工流产术及剖宫产率的增高，异位妊娠的发生率也有所上升，特殊部位异位妊娠也随之增多；由于其部位特殊，种类多且少见，临床表现不典型，早期极易误诊，延误治疗甚至危及生命。现就近几年我科收治特殊部位异位妊娠的诊断与治疗进行回顾性分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年1月～2007年6月，我科共收治异位妊娠4 445例，其中，特殊部位异位妊娠170例，占同期异位妊娠3.82%，包括宫角妊娠60例，卵巢妊娠47例，宫颈妊娠32例，子宫瘢痕妊娠12例，输卵管残端妊娠6例，残角子宫妊娠4例，腹腔妊娠2例，子宫肌壁间妊娠6例，阔韧带妊娠1例，均经手术及病理确诊。患者年龄在18～42岁，有人流史98例，放置宫内节育器（IUD）12例，盆腔手术史46例。
1.2 临床特征
170例患者均有停经史，停经时间长短不一，宫颈妊娠停经时间较长；宫颈妊娠和子宫瘢痕妊娠均以阴道流血为首发症状或在外院人工流产时或人工流产术后阴道流血收入住院；除宫颈妊娠、子宫肌壁间妊娠和子宫瘢痕妊娠外均有下腹疼痛史；输卵管残端妊娠和子宫瘢痕妊娠患者休克占有较高比例，分别为66.7％、50％；输卵管残端妊娠、剖宫产后子宫瘢痕妊娠和阔韧带妊娠患者均有盆腔手术史，4例输卵管残端妊娠为体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后；输卵管残端妊娠、子宫肌壁间妊娠、宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠、宫角妊娠人工流产史比例高，分别为100％、100％、93.8％、83.3％、76.7％。本组特殊部位异位妊娠临床特征具体分布见表1。
1.3 辅助检查和治疗方法
170例患者入院后均行血绒毛膜促性腺激素（β-HCG)检查，所有患者血β-HCG升高。彩色B超检查除子宫肌壁间妊娠3例误诊为宫腔残留，其余均提示为异位妊娠，其中，60例宫角妊娠， 32例宫颈妊娠，12例子宫瘢痕妊娠，4例残角子宫妊娠定位明确，47例卵巢妊娠，6例输卵管残端妊娠，4例残角子宫妊娠，2例腹腔妊娠，1例阔韧带妊娠行阴道后穹隆穿刺抽出不凝血。
60例宫角妊娠常规在B超或腹腔镜监视下行负吸术，32例负吸成功，术后病理提示绒毛组织，并辅助MTX化疗；28例负吸术失败后行腹腔镜下或开腹病灶清除术＋修补术。47例卵巢妊娠术前均未能确诊，2例因休克急诊开腹手术行卵巢楔形切除术或部分切除术，其余均行择期腹腔镜下卵巢妊娠病灶清除术，术后均经病理证实为卵巢妊娠。32例宫颈妊娠和12例子宫瘢痕妊娠治疗前明确诊断，4例宫颈妊娠因休克行急诊双侧子宫动脉MTX灌注化疗＋栓塞术，10例在宫腔镜下病灶清除术，18例行肌注MTX化疗；12例子宫瘢痕妊娠均行双侧子宫动脉MTX灌注化疗＋栓塞术，术后24 h B超监视下清宫术，术后均经病理证实为蜕变的绒毛组织。6例输卵管残端妊娠均因休克或腹痛行急诊腹腔镜下病灶清除术或开腹病灶清除术＋修补术。4例残角子宫妊娠在腹腔镜下行残角子宫切除＋同侧输卵管切除术。2例腹腔妊娠术前腹部彩色B超检查发现腹腔内胚胎，明确诊断，即开腹行病灶清除手术，术中见输卵管伞端粗大，血块覆盖。2例均为输卵管伞端妊娠流产继发腹腔妊娠。6例子宫肌壁间妊娠中3例B超提示异位妊娠后行磁共振（MRI）检查提示子宫肌壁间妊娠，其余3例误诊为宫腔残留，在B超下清宫术后病理提示为“蜕膜样反应子宫内膜”，最后行磁共振（MRI）检查确诊，3例开腹行局部病灶切除术，病理报告为子宫肌壁间异位妊娠，3例肌肉注射甲氨蝶呤（MTX）保守治疗成功。1例阔韧带妊娠因腹痛急诊剖腹探查术，腹腔内有陈旧性血块约600 ml, 右侧阔韧带内见一直径3 cm包块，破口处血块覆盖，行右侧阔韧带及输卵管切除术。
2 讨论
特殊部位异位妊娠是由于孕卵在输卵管运行受阻或外游在特殊部位着床发育而致，其发生率占同期异位妊娠的4.85%～10.11%[1]。本文特殊部位异位妊娠170例，占同期异位妊娠的3.82%，比报道稍低。特殊部位异位妊娠常出现停经、腹痛、阴道出血等临床表现，但因其妊娠部位不同，症状可不典型，术前极易误诊。因此，探讨其临床特征，提高临床医师对该病的认识，有助于该病的早期诊断与治疗。
2.1宫角妊娠
是指孕卵种植于子宫与输卵管交界的子宫角部。由于子宫角部的肌层相对薄弱，较易发生流产和子宫破裂。宫角妊娠临床上多表现为阴道流血和子宫不对称增大，易误诊为先兆流产，彩色B超有助于早期诊断，宫角妊娠B超表现：在宫角波即将消失或消失的同时,可探及胚囊与宫腔相通,有肌层环绕[2]。本组病例全部由彩色B超确诊妊娠部位，一旦明确诊断，可在B超或腹腔镜监视下行负吸术，因易引起胚胎残留及子宫角部穿孔，故负吸时应格外小心，负吸术前应做好腹腔镜手术准备，腹腔镜下行妊娠包块套扎后病灶清除术或修补术。本组病例32例负吸成功，只有28例因负吸术失败改行腹腔镜下或开腹病灶清除术。
2.2卵巢妊娠
指受精卵在卵巢组织内种植和生长发育，是较少见的一种异位妊娠，可能与放置IUD有关，认为IUD能防止99%的宫内妊娠和95%的输卵管妊娠而不能防止卵巢妊娠[3]。由于卵巢组织疏松，血运丰富，一旦胚胎植入，易致早期破裂，腹痛是最主要的症状。阴道流血不明显，甚至无停经史，不少卵巢妊娠血β-HCG水平低，故极易误诊。本组47例均有停经史，其中有40例主诉为腹痛，只有6例放置IUD，彩色B超检查能确诊妊娠部位。术中处理应尽量保留正常卵巢组织和输卵管组织，可行腹腔镜下病灶清除术或开腹卵巢锲形或部分切除术。
2.3宫颈妊娠
指孕卵在宫颈管内着床发育。多见于经产妇、多次人工流产术及宫颈损伤者，临床表现为停经早期持续无痛性阴道流血或大量阴道流血及宫颈增大增粗[4]。本组32例全部表现为无痛性阴道流血，阴道流血时间最长达1.5个月，30例宫颈妊娠有2次以上人流史。术前彩色B超检查提示宫颈增粗膨大，颈管内异常回声，见丰富血流，宫体正常大小。常见误诊原因为超声检查误将宫颈妊娠提示为不全流产或难免流产，行清宫时引起致命大出血。本组有4例在外院误诊为不全流产行清宫术大出血入院急诊，行双侧子宫动脉MTX灌注化疗＋栓塞术，10例在宫腔镜下病灶清除术，18例行肌注MTX化疗，在保守治疗中随时测定血β-HCG及B超监测，以了解治疗效果。
2.4子宫瘢痕妊娠
近年来随着剖宫产率的增加，该病的发生率明显增加。剖宫产史者再次妊娠时，孕卵种植于原剖宫产子宫切口部位，因此处肌层菲薄，结缔组织及血管增生，当胎盘剥离时,可使切口部位破裂，流产时出现难以控制的大出血，甚至需行全子宫切除术[5]。早期临床表现与宫内早孕、先兆流产、滋养叶细胞肿瘤、宫颈妊娠相似，常因误诊为宫内孕行人工流产术或刮宫术时引发致命性大出血。早期诊断主要依赖彩色B超检查。彩超可清楚地显示宫腔、宫颈内口以及局部肌层的形态、回声等改变，尤其是子宫纵切面声像图可直接显示孕囊与子宫剖宫产伤口的关系，并可观察孕囊周边血流来源，为切口妊娠提供客观可靠的诊断依据[6]。治疗本病应立足于保守治疗，尽量保留患者的生育功能。对于血β-HCG较高且子宫病灶局部血流丰富者可采用MTX化疗，当子宫局部血流信号减少或消失，血β-HCG明显下降后，在B超引导下行清宫术是较为安全可靠的治疗方法。对反复大量出血者或阴道急性大出血者采用双侧子宫动脉栓塞灌注化疗术，术后B超引导下行清宫术，不仅具有止血迅速、恢复快且微创的优点，而且能保留患者的生育功能，避免切除子宫。本组12例均以阴道流血为首发症状入院，其中6例为外院人工流产时或人工流产术后阴道大出血，彩色B超检查提示子宫瘢痕妊娠，血β-HCG升高。12例均行双侧子宫动脉栓塞＋MTX灌注化疗，术后24 h B超监视下行清宫术，术后均经病理证实为蜕变的绒毛组织。
2.5 输卵管残端妊娠
是指前次异位妊娠做患侧输卵管切除手术时未做全输卵管切除术，残留之部分输卵管未完全闭合而发生再通，故在同侧残余输卵管部又一次发生异位妊娠[4]。输卵管残端妊娠的临床表现与一般的异位妊娠并无区别，原则应选择手术治疗为好,最好不用保守治疗，因为如果保留输卵管残端，还有再发生残端妊娠的可能，并且残余的输卵管多是峡部和间质部，一旦妊娠容易破裂或者是破裂后易引起威胁生命的腹腔大出血。本组6例输卵管残端妊娠均为再次异位妊娠，残端长1～2 cm，均有停经、阴道出血、腹痛史等，其中，2例发生在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后，4例为妊娠，均因腹痛或休克行急诊开腹病灶清除术或腹腔镜下病灶清除术。
2.6残角子宫妊娠
残角子宫是胎儿期苗勒管的中下段发育缺陷，两侧未均等正常发育形成的在正常子宫旁的一个小的子宫附属物，通过一个纤维组织的蒂与正常子宫相连[7]。由于残角子宫肌层较厚，血管密度大，但与正常子宫相比，大多肌层又发育不全，故破裂较输卵管妊娠要晚，多在妊娠16～20周，往往伴有严重的大出血，所以早期诊断及治疗非常重要。彩色B超检查提示宫内无妊娠迹象，子宫外上方内见妊娠囊，并可见周边清晰的胎盘回声与较厚的胎盘回声，妊娠包块与子宫交界可见明显的切迹。残角子宫妊娠一旦确诊，应立即手术治疗，为防日后由于精子或孕卵外游引起该侧输卵管妊娠，在行残角子宫切除同时切除同侧输卵管保留卵巢。本组3例因腹痛彩色B超检查早期诊断行腹腔镜残角子宫切除＋同侧输卵管切除术，避免腹腔大出血，1例腹痛伴出血性休克急诊腹腔镜手术。
2.7 腹腔妊娠
指位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内的妊娠，原发性少见，多为继发性，继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面，故临床症状不典型，常表现为一过性下腹痛。术前彩色B超检查有助于发现腹腔妊娠病灶，一旦确诊为腹腔妊娠，应立即剖腹探查，行病灶清除术。本组中1例为大网膜妊娠，1例为直肠表面妊娠，术前根据病史、血β-HCG及彩色B超检查均提示腹腔妊娠，行开腹病灶清除术。
2.8 子宫肌壁间妊娠
以往的报道多是在术中发现，手术前能诊断的病例几乎没有[8]。此病的特点是：早孕时与其他妊娠无明显区别；未破裂时无明显腹痛；人工流产吸出物中无绒毛组织；B超监测下吸宫器械达不到孕囊；阴式彩超常可明显探到宫腔反射线与胎囊之间和胎囊与子宫浆膜层之间的距离，并可发现妊娠囊和宫腔不在同一平面上。有经验的医师使用二维或三维超声可以做出正确的判断，超声难以确诊者建议MRI检查，国外报道MRI是诊断肌壁间妊娠的金标准[9]。子宫肌壁间妊娠的治疗可手术清除病灶，损伤严重的行子宫次全切除术。本组6例中3例在外院清宫后阴道流血时间长，术后未发现绒毛组织，彩色B超检查提示异位妊娠后行磁共振（MRI）检查提示子宫肌壁间妊娠，其余3例误诊后行磁共振（MRI）检查确诊，3例行开腹病灶清除，3例因彩色B超检查提示血流不丰富，血β-HCG值低(＜1 000 U/L)行MTX保守治疗成功。
2.9 阔韧带妊娠
为腹腔外妊娠，较少见，多发生于年龄较大和不育的妇女，阔韧带妊娠是继发于输卵管妊娠流产或破裂，妊娠产物落入腹腔内种植在阔韧带继续生长发育而形成，也有受精卵原种植在卵巢，并向阔韧带两叶间生长或原先种植在阔韧带内，以后再伸入两叶者。此例阔韧带妊娠术前有腹痛史，彩色B超检查提示异位妊娠，手术中仔细检查输卵管、卵巢均正常，行开腹右侧阔韧带及输卵管切除术，术后病理提示绒毛组织，输卵管未见绒毛组织，说明受精卵是原始植入。
特殊部位的异位妊娠既有异位妊娠的共性，又有各自的不同特点，临床表现不典型，因此在临床中除了详细询问病史，认真做好妇科检查，还应在相应辅助检查如彩色B超检查、血β-HCG等协助下综合分析病情做出诊断，降低误诊率，早期处理，减少患者的痛苦及负担，保障患者生命安全。
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