超声引导下穿刺无水乙醇置换灌洗给药法治疗肾囊肿

[摘要] 目的：探讨超声引导下穿刺无水乙醇置换灌洗给药法肾囊肿的安全性和有效性。方法：102例中69例79个肾囊肿在超声引导下经皮穿刺抽液无水乙醇置换灌洗，33例行开放手术(小切口肾囊肿去顶减压术)。结果：各组均取得满意疗效，成功率为100%，穿刺组治愈率为92.75%；小切口手术组治愈率为93.94%，两组总有效率均为100%，并发症发生率低。结论：两种不同的治疗方法，其疗效安全、满意。尤其B超引导下穿刺置换灌洗法治疗肾囊肿，是一种简单、快速、痛苦小、费用低、安全而有效的治疗方法，有广阔的推广应用前景。
[关键词] 超声引导；穿刺；置换灌洗法；肾囊肿
　　
　　单纯性肾囊肿的发生率为0.52%~5.75%[1]，无症状者一般不需治疗，囊肿直径超过4 cm就需考虑治疗，包括经皮囊肿穿刺抽液硬化剂注射治疗和手术治疗(开放肾囊肿去顶减压术或腹腔镜下肾囊肿去顶减压术)。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组共102例，均为我院2002年6月~2007年5月住院及门诊肾囊肿患者；其中，男性60例，女性42例，年龄25~72岁。单纯左侧肾囊肿55例，单纯右侧肾囊肿38例，双侧肾囊肿9例。102例中主要表现为腰痛42例，腰酸不适20例。镜下血尿5例；肾盏内合并结石5例。全组中合并高血压6例。静脉肾盂造影检查和(或)X线摄片。囊肿最小3.0 cm×3.5 cm，最大10 cm×6 cm。
　　1.2仪器及方法 
　　使用SIEMENS小狮王B超，LOGIQ400MR彩超，3.5 MHz探头及穿刺附加器，日本八光18~21GEV针。方法：选择无穿刺禁忌证患者69例，术前检测血常规、尿液分析及出凝血时间。根据患者情况采用仰卧位或侧卧位，选择最佳进针路径，测量穿刺深度，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉后穿刺，在超声引导下，将穿刺针引导至囊腔的1/2~2/3，以无水乙醇作为硬化剂，采用有别于传统的置换灌洗给药治疗肾囊肿。33例行开放手术(小切口肾囊肿去顶减压术)。
　　1.3疗效判定[2]
　　治愈：治疗后囊肿消失；有效：囊肿消失或是囊肿明显缩小，最大直径较前缩小2 cm；无效：囊肿无明显缩小或不变；复发：囊肿明显缩小后直径再增大或囊肿消失后再出现。
　　1．4 统计学方法
　　同等条件下对小切口手术组和穿刺组的结果进行统计学比较。以SPSS 10.0统计软件进行分析，计数资料采用?字2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　穿刺组与小切口手术组疗效比较见表1。由表1可知，两组比较疗效无显著差异(P>0.05)，但穿刺组69例平均费用低，痛苦小。79个肾囊肿均一次穿刺成功，成功率100%。治愈64例，有效5例，治愈率92.75%，总有效率100%。囊内吸出物及给药量：抽出液量为210~350 ml，抽出物颜色多为清亮无色或淡黄色，巧克力囊肿为深咖啡色。给药量为抽出液量的1/4~1/3，最大量为60 ml。穿刺组无一例出现出血、感染、气胸、尿瘘及血尿并发症，有4例在穿刺过程中出现剧烈腰痛症状(酒精外渗)，停止穿刺并给予对症处理后症状好转，无尿瘘或肾功能损害出现。治疗中部分患者有一过性面部潮红呈醉酒貌，部分患者局部有烧灼感或酸痛感，个别病例疼痛较剧烈。采用开始灌洗及结束退针时于针道内注入2%利多卡因1~2 ml，局部疼痛显著缓解，其余无其他严重并发症。全部病例随访半年以上。
　　
　　3 讨论
　　肾脏囊性病变是最常见的肾脏肿块，特别是老年人。大多数良性肾囊肿并不引起临床症状，但部分囊肿可能引起感染、反复出血或血尿等，还可能导致肾盂输尿管连接处或漏斗部梗阻而出现肾盂积水。当囊肿压迫血管时，还可引起局部缺血导致肾性高血压。巨大肾囊肿可最终导致肾功能衰竭。因此，在确定为良性肾囊肿后，只要有症状或囊肿较大，即应给予。
　　3．1 硬化剂治疗机制
　　囊肿壁内皮立方上皮具有分泌囊液的功能，囊液中含有少量蛋白、氯化钾、胆固醇、脱落细胞等，将囊液抽尽注入硬化剂后，可使内皮细胞的蛋白凝固变性，细胞破坏失去分泌功能，产生无菌性炎症，囊腔粘连闭合而不再复发。无水乙醇使囊壁发生凝固硬化，无法渗出而只能向外周透热，故对机体的周围组织无不良影响。本组69例使用无水乙醇治疗，无一例对周围组织产生影响，说明无水乙醇作为一种硬化剂治疗囊肿完全可靠。
　　3．2 穿刺中的注意事项 
　　主要有：①本法对位于肾脏腹侧和肾上极的囊肿穿刺有困难，对靠近集合系统的囊肿,硬化剂可能外渗进入集合系统,有导致严重并发症的危险。因此,对这类型患者最好选择手术治疗。②穿刺探头及连线可用灭菌塑料袋、无菌方巾包裹，而无需反复消毒穿刺导引探头，提高工作效率。③穿刺过程中囊肿移动而影响穿刺，当穿刺针接触囊肿壁时，囊肿会向两侧移动，可由助手经腹壁按压固定囊肿，可提高穿刺成功率。④肾囊肿因距膈肌近，随呼吸移动度较大，定位时应注意在浅呼吸的状态下，并在进针时嘱患者浅呼吸后憋气快速进针。⑤肾囊肿抽出液蛋白定性阳性可与尿液鉴别。⑥为防止穿刺针脱出，可在囊内尚有少量囊液时即开始置换灌洗。
　　3.3 改进给药方法提高疗效
　　在以往的实践中笔者发现，在用传统给药方法时，虽声像图上看到囊液已抽尽，但注药后再次抽出的囊内液往往比注入量多，说明原囊液没有完全抽尽。如果囊液未抽尽则注入的乙醇将被稀释，从而影响治疗的效果。因此，笔者设计出置换灌洗给药法，即抽液时留有少量囊液即开始无水乙醇置换灌洗，将残余的囊液连同注入的无水乙醇抽出后，再次注入无水乙醇，反复数次，直至抽出的囊液由混有硬化残渣的乳白色，变为几乎白色透明为止，最后视囊肿之大小注入20~60 ml无水乙醇保留5 min后抽出。从本组实践中，笔者认为，B超定位导向、囊肿穿刺注入无水乙醇治疗肾囊肿有如下优点：①穿刺准确、安全、操作简单，吸出囊液完全，B超引导下可直接见到囊腔消失，大部分患者不需住院治疗，对有B超设备的均可开展，本组穿剌准确率100%；②无水乙醇有抑菌作用，并能引起囊壁上皮细胞蛋白质变性、凝固，失去分泌功能，因而疗效良好，本组随访结果证实了这一点；无严重不良反应及并发症，本组病例中部分患者仅见局部微痛或有短时间的面部潮红，或有低热反应，个别有轻度血尿，不需特殊处理，很快自行消失，无出现气胸、肾绞痛、感染等并发症；操作简单，设备要求不高，医疗费用低廉，适合于、厂矿基层医院推广应用。使用本法必须强调：B超定位要精确，在B超仪监视下进针，要掌握好穿刺方向及穿刺深度，吸出囊液要完全，注入无水乙醇量要足，整个治疗过程要严格遵循无菌操作。B超引导下穿刺抽液硬化治疗肾囊肿，是一种简单、快速、痛苦小、费用低、安全而有效的治疗方法，有广阔的推广应用前景。
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　　[1]徐志兵,王国民,张永康.上海市2659名体检者中单纯性肾囊肿发生率分析[J].中华泌尿外科杂志,2001,22(10):61.
　　[2]徐颖,刘修恒,吴爱顺,等.经皮穿刺肾囊肿内注射复方铝溶液远期疗效观察[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(12):812-814.