小脑出血手术治疗３８例分析
[摘要] 目的：探讨小脑出血手术时机、方法及疗效。方法：回顾性我院近年所行38例小脑出血手术治疗的临床资料。结果：本组病例疗效满意，治愈16例，好转18例，死亡4例。结论：早期手术在直视下操作，血肿彻底清除，术后再出血发生率低，术后恢复快，疗效满意。
[关键词] 小脑出血；手术治疗；早期
[Abstract] Objective: To investigate the time,method and therapeutic effect of operation cures cerebellum hemorrhage. Methods: Reviewed the clinical data of 38 patients by operation cures cerebellum hemorrhage in recent years. Results: Satisfactory results had been obtained， among 38 cases,16 cases were cured,18were improved,4 cases died. Conclusion: Early operation is done under direct vision and hematoma is cleared completely, less re-hemorrhage and rapip recovery and excellent effective.
[Key words] Cerebellum hemorrhage; Therapy; Early stage
小脑与脑干、第四脑室等结构毗邻，小脑出血可导致脑干受压，梗阻性脑积水，病情危重需及时开颅手术治疗。我院2003年1月～2006年12月共行开颅手术治疗小脑血肿38例，取得满意疗效，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组38例中，男24例，女14例，年龄35～79岁，平均63岁。既往有高血压病史30例。术前glasgow coma scale 评分：13～15分10例，9～12分22例，6～8分6例。头颅CT示：右侧小脑半球出血12例，左侧小脑半球出血16例，小脑半球合并蚓部出血4例，蚓部出血6例，破入脑室10例，梗阻性脑积水5例，四脑室受压移位变形32例。出血量根据多田公式：出血量（ml）＝长径（cm）×宽径（cm）×血肿层面数（cm）×π/6，10～30 ml，平均18 ml，手术时间以发病至手术时划分：超早期手术（发病后6 h内）10例，早期手术（6～24 h内）20例，延期手术（＞24 h）8例。
1.2 手术方法
根据CT定位，选择骨窗中心离血肿最大最近层面处，枕部直切口5～8 cm，切开头皮至颅骨，用后颅凹伸开器伸开，钻孔扩大骨窗直径3～5 cm，“十”字切口开硬膜，在脑表面无血管区电灼皮层，用脑穿针穿刺，探明血肿方向及深度，然后切除部分小脑组织，由浅入深，找到血肿，清除血肿，彻底止血，用生理盐水反复冲洗血肿腔，残腔内放置引流管1根，另戳孔引出，常规关颅。对于有梗阻性脑积水、血肿破入脑室者需将四脑室与创腔打通，梗阻性脑积水者再行左右额部侧脑室额角钻孔外引流术。
2 结果
本组患者术后第1天复查CT示：血肿完全清除26例，大部分清除6例，再出血6例，再出血率为15.8%。术后死亡4例，病死率为10.5%，其中，3例死于再出血，1例死于肺部感染。术后随访半年到一年，根据GOS评分：Ⅰ级恢复良好，能正常生活，16例；Ⅱ级中度病残，但能独立生活，17例；Ⅲ级重度病残，意识清楚，生活不能自理，1例；Ⅳ级植物生存，0例；V级死亡，4例。
3 讨论
3.1 手术指征
并非所有小脑出血均需要手术治疗，我们认为具有以下条件者应手术治疗：①血肿直径≥3 cm，半球出血量＞15 ml，蚓部出血＞6 ml；②出血为中间型或混合型；③出血灶周围水肿带出现早，占位效应明显；④四脑室明显受压或双侧侧脑室扩大；⑤意识障碍逐渐加重者。
小脑出血多为高血压病所致，而高血压脑出血20～30 min内形成血肿，停止出血[1]，血肿形成30 min后，血肿占位效应出现，压迫周围脑组织，以及血肿分解产生的毒性作用，血肿周围脑组织开始发生海绵样变性，6 h后周围脑组织出现变性、出血、坏死，随着时间的推移，变性、出血和坏死逐渐向四周而融合成片。由于小脑血肿位于后颅凹，且邻近第四脑室、中脑导水管和脑干，极易发生梗阻性脑积水，引起枕骨大孔疝及脑干受压，应尽早手术清除血肿，解除压迫，以挽救生命。报道[2]超早期（发病6 h内）、早期（发病24 h内）手术能降低病死率，改善生存质量。超早期是手术的最佳时间窗。本组病例中超早期、早期手术30例，效果良好。
3.3 手术方法
手术方法如下：①切除部分小脑组织到血肿腔过程中遇到血管将其牵开，棉片保护，少用电凝，小号脑压板牵引时动作轻柔，避免牵拉造成脑组织挫伤水肿。②血肿清除，进入血肿腔后，用小号脑压板，轻轻牵开脑组织，暴露血肿，用小号吸引器缓慢持续吸除血凝块，随着血肿减少，四周脑组织塌陷，可将血凝块挤压至手术区，逐步吸出，尽量完全吸除血凝块。对于黏附在血肿壁上的不易吸除的血凝块，特别是靠近脑干等重要结构位置，不能强行吸除，以免造成出血，电凝止血时再造成损伤。注意吸引器活动范围不可过大，不可超出血肿边界，误吸周围正常脑组织或水肿带。若血肿破入脑室者，应将四脑室与创腔打通，尽可能清除脑室内血肿。③止血方法，在直视下准确止血，电凝功率宜小，特别是靠近脑干结构组织时，用电凝镊子尖端电凝止血，勿使用电凝镊前端裸露部分接触脑组织，造成损伤[3-4]。对于小的出血点，看清楚再电凝止血；对于活动性出血，可用吸引器将血管从脑组织中吸出，再予以电凝止血，避免盲目电灼止血；对于少量渗血可用生物蛋白胶止血。在止血过程中，注意用水冲洗降温，降低电凝周围温度，减少热损伤。用脑压板牵拉暴露时动作要轻柔， 避免脑压板对深部重要组织的过分牵拉损伤。止血彻底后，用生理盐水反复冲洗血肿腔，至冲洗液较清亮，用明胶海绵或止血纱布覆盖血肿腔壁，置一引流管于创腔，另戳孔引出，常规关颅结束手术。
3.4 术后
术后治疗包括：①气管插管未拔除前，我们均用盐酸氯丙嗪、盐酸异丙嗪各50 mg肌注或安定100 mg微泵泵入，避免患者过早烦躁导致血压升高，造成再出血。②控制血压，术后血压要求维持在相对平稳水平，避免血压过高或波动过大，导致术后再出血。用硝普钠100 mg微泵泵入，使血压在基础血压或稍高水平（150～160 mmg/90～100 mmHg）。③合理选用抗生素预防肺部感染，应用20%甘露醇脱水降颅压时，特别注意水、电解质平衡，防止过度脱水造成低钠低钾血症。④对于破入脑室和梗阻性脑积水者，应特别注意引流管的观察及护理，要求拔管前试夹管，颅内压不高时才拔管。对于术后少量出血者，可通过引流管注入尿激酶溶解血肿。拔管后需反复腰穿或腰大池持续引流，减少脑室积血。
[文献]
[1]王忠诚.王忠诚神经外[M].武汉:湖北科技出版社,2004.867-868.
[2]王建清,陈衍成.高血压脑出血手术时机的规范化研究[J].微侵袭神经外科杂志,2003,8:21-24.
[3]王毅纯.自发性小脑出血30例CT与临床分析[J].中国医药导报,2007,4(17):147,149.
[4]游潮,蔡博文,易章超,等.小骨窗微创手术治疗高血压脑出血[J].华西医科大学学报,1998,29(1):113-114.
