冠状动脉慢血流现象对P波离散度和QT离散度的影响

                  作者：周明, 曹亚红, 王崇全, 王俊峰, 谢建

【摘要】  目的：探讨“正常”冠状动脉的慢血流现象对P波离散度（Pd）和QT离散度（QTd）的影响。 方法：因疑诊冠心病行冠状动脉造影检查未发现冠状动脉管径狭窄的患者，根据血流情况分为慢血流组（n=31）和正常血流组（n=40）。对两组进行同步12导联心电图监测，比较Pd与QTd的变化。结果：慢血流组与正常血流组比较，Pd显著延长（45±9 ms vs 35±11 ms，P＜0.05），QTd明显延长（56±15 ms vs 39±13 ms，P＜0.05）。 结论：冠状动脉的慢血流影响心肌灌注，使心肌电活动的非均质性增加。

【关键词】  冠状动脉慢血流现象； P波离散度； QT离散度

    Abstract： Objective  To investigate the effects of coronary slow flow phenomenon on P?wave dispersion(Pd) and QT dispersion(QTd). Methods Thirty?one patients with suspected coronary artery disease underwent coronary artery angiography (CAG) and coronary angiograms demonstrated normal coronary arteries and coronary slow flow phenomenon,12?lead simultaneous body surface electrocardiogram was recorded before CAG.Forty sex?age?matched subjects with normal coronary arteries and normal coronary flow  were enrolled as control. Results  Pd and QTd of slow flow phenomenon group were significantly increased than those of normal coronary flow group(P<0.05). Conclusion Slow coronary flow could affect myocardial perfusion and increase the heterogeneity of myocardial electrical activity. 

    Key words：Coronary slow flow phenomenon；P?wave dispersion；QT dispersion

      冠状动脉慢血流现象（Coronary slow flow phenomenon，CSFP）是指除外严重的冠状动脉狭窄、冠状动脉成型术后、冠状动脉造影术中冠状动脉内气体栓塞等原因后，在冠状动脉造影中没有发现冠状动脉存在明显病变，而远端血流灌注延迟的现象。目前已认识到慢血流可导致心肌缺血的症状发生[1]，但对心肌电活动的影响目前报道较少。本文就CSFP患者静息心电图中P波离散度（P?wave dispersion，Pd）和QT离散度（QT dispersion，QTd）的改变进行探讨，了解慢血流对心肌电活动非均质性的影响指标Pd和QTd的影响，以提高对CSFP的认识。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    入选我院2005年4月-2007年8月因胸痛疑诊冠心病行选择性冠状动脉造影检查证实无冠状动脉狭窄，任何一支或数支冠状动脉血流符合上述CSFP定义，校正的TIMI帧数（corect TIMI fram count，CTFC）大于40帧的31例患者作为研究对象。排除标准：具有冠脉扩张、冠脉痉挛、冠脉血栓、冠脉夹层、心肌病、心脏瓣膜病。选取冠脉管腔正常和血流速度正常的患者40例为对照组。同期行冠脉造影的总人数为650例。常规检测血脂、血糖、记录吸烟史和血压情况。

    1.2  方法

    1.2.1  冠状动脉造影及冠状动脉血流速度测量方法：冠状动脉造影采用美国GE INNOVA 3100 全数字平板式造影机，以股动脉穿刺途径采用6F Judkins冠脉造影导管行多方位造影，以15帧/秒的速度摄影。CTFC的计数方法[2]。因前降支较长，将前降支的帧数除以1.7，即为CTFC。计数时前降支和回旋支选取左或右前斜加脚位，右冠状动脉取左前斜加头位。CTFC是记录第一帧和最末帧之间的帧数。第一帧的判定：造影剂完全或近乎完全充盈冠状动脉起始部并接触到血管壁的两侧，能见到造影剂开始前向运动。最末帧的判定：为造影剂进入到远端分支血管并使特定的解剖标志显影。回放时以计15/帧计数，将所得的帧数×2得到按30帧/秒标准化速度摄影的CTFC。造影剂全段染色计数帧数大于40帧为慢血流现象。

    1.2.2  Pd和QTd方法：入院后即刻取平卧位，平静呼吸，进行12导联同步心电图记录，取基线平稳的心动周期，测量各导联P波时限。Pd=最大P波时限( Pmax ) - 最小P波时限(Pmin)。测量12导联QT时限后，QTd=最大QT间期(QTmax)-最小QT间期(QTmin)。其中，QT间期的起点以十二导联中Q波最早起点为准。T波终点判断： ⑴有U波存在时用下述方法取T波与U波交接的最低点； ⑵T波回到等电位线或TP段的交点； ⑶T波下降支切线与等电位线的交点，双向T波以终末T波回到等电位线为准。每个导联测量连续3个心动周期取其均值。

    1.3  统计学处理

    计量资料采用均数±标准差（χ±ｓ）表示，应用t检验，计数资料用构成比表示，采用卡方检验，P＜0.05 有统计学意义。

    2  结果

    2.1  临床资料特征

    两组患者临床资料（年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、血脂代谢紊乱）无显著差异（见表1）。

    2.2  冠脉造影检查结果

    本组慢血流现象的分布情况为：累及前降支14例，前降支+回旋支5例，右冠脉8例，三支血管均累及4例。慢血流累及血管的CTFC为（53±12）帧，正常血流患者血管的CTFC为（19±5）帧（P＜0.05）。

    2.3  Pd和QTd比较：

    见表2，Pmin在两组间无统计学意义（P＞0.05），Pmax因存在慢血流而增加，差异有显著性，慢血流组的Pd明显延长。同样，慢血流组QTmax和QTd较正常血流组显著延长。表1  两组患者临床资料特征的比较表2  两组患者Pd和QTd的比较注：与正常血流组比较△P＜0.05

    3  讨论

    近年来，随着冠状动脉造影检查的普及，慢血流现象的病例逐渐增多，对其发病原因和机制的研究亦得到重视。本文所报告慢血流患者占同期疑诊冠心病而进行冠脉造影检查的5%左右，低于Mangieri等[3]的报道的水平，可能与在冠状动脉造影前所经过的时间不同等有关。慢血流现象与动脉粥样硬化导致血管管腔狭窄限制血液流动不同，可能是缺血性心脏病一种新的发病机制[4]。本组31例病例中以单纯前降支受累最多，与冠状动脉易受累及血管一致，由于样本量小难以推断慢血流受累血管的真实分布。X综合征具有临床心肌缺血表现，有人怀疑为微血管病变[5]。有学者推测冠状动脉慢血流也与心脏微循环功能（如微血管产生的血管阻力等）密切相关[6]。区别在于X综合征患者冠脉造影时冠脉血流速度正常。造影剂充盈速度在慢血流组中显著延缓，导致心肌微血管水平灌注缓慢，冠状动脉血流储备功能受到影响，可能是慢血流患者出现心肌缺血症状的原因。故X综合征和慢血流是否为微血管病变的两种不同表现形式尚需深入研究。

    心肌细胞的电活动的均质性在保持电活动的稳定性和机械收缩的同步性、有效性方面起着重要的作用。当心肌缺血及损伤时，可引起心肌有效不应期、传导速度等改变，作为一些心律失常产生的原因。Pd延长是心房内或心房间传导延迟的体表心电图指标。邹祎等[7]报道了慢血流增加Pd和阵发性心房颤动的发生率。本研究虽未观察慢血流与心律失常的关系，但观察到对Pd相同的影响结果，推测慢血流导致Pd增加为此类患者房颤发生率增高的电活动基础。QTd被认为是心室肌局部电活动非均质性的指标[8]。谢珂等[9]的研究证实，在冠心病患者中，QTd及QTcd与冠脉血管狭窄累及的血管数有关，表明在冠心病患者中心肌缺血的范围越广泛，对心室肌复极的影响越大。本组慢血流患者的QTd较正常血流组增加，推测与慢血流累及血管同冠心病患者狭窄的冠状动脉一样，对其分布的心肌提供相对低水平的灌注，导致心室肌各部位的灌注水平不同，心肌细胞的电生理活动可能产生不均质性。

    本研究可显示，冠状动脉慢血流现象不仅可导致临床心肌缺血症状，还可导致心肌细胞电活动的不均质性的指标Pd和QTd增加，可能作为慢血流患者发生心律失常的基础。多中心大样本的临床研究将有助于了解慢血流现象与心律失常的关系和对患者预后的影响。

【】
  [1]Beltrame JF,Limaye SB,Hrowitz JD.The coronary slow flow phenomenon:a new coronary microvascular disorder[J].Cardiology,2002,97(4):197-202.[2]Gibson CM,Cannon CP,Daley WL,et al.TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary artery flow[J].Circulation,1996,93(5):879-888.[3]Mangieri E,Macchiarelli G,Ciavolella M,et al.Slow coronary flow: clinical and histopathological features in patients with otherwise normal epicardial coronary arteries[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1996,37(4):375-381.[4]Li JJ,Wu YJ,Qin XW.Should slow coronary flow be considered as a coronary syndrome?[J].Med Hypotheses,2006,66(5):953-956.[5]武文英,高 伟,遇海青.心脏X综合征的发病机理与临床[J].心血管康复医学杂志,2006,15(2):207-208.[6]Erdogan D,Caliskan M,Gullu H.Coronary flow reserve is impaired in patients with slow coronary flow[J].Atherosclerosis,2007,191(1):168-174.[7]邹 祎,余泽洪,谭文锋,等.冠状动脉慢血流与阵发性心房颤动的关系探讨[J].实用医药杂志,2007,2(7):5-7.[8]Puljevic D,Smalcelj A,Durakovic Z,et al.Effects of postmyocardial infarction scar size, cardiac function, and severity of coronary artery disease on QT interval dispersion as a risk factor for complex ventricular arrhythmia[J].Pacing Clin Electrophysiol,1998,21(8):1 508-1 516.[9]谢 珂,向 葵,黄 岚.QT离散度与冠状动脉病变血管范围关系的探讨[J].心肺血管病杂志,2001,20(1):30-31.