佳乐施与万汶在高位脊髓损伤患者手术中的应用

                    作者：李正, 袁红斌, 陆小芳, 顾勇伟, 纪健 朱涛

【摘要】  目的：比较佳乐施和万汶在高位脊髓损伤患者手术中应用的有效性和安全性。方法：60 例高位脊髓损伤手术患者，随机分成万汶（羟乙基淀粉）组、佳乐施（琥珀酰明胶）组和血浆组。监测术前10 min、手术开始1 h、手术结束即刻、术后4 h、术后8 h患者心排血量指数(CI)、心脏舒张末血容量指数(GEDVI)、平均动脉压(MAP)及血管外肺水指数(EVLWI)，患者氧供(DO2)和氧耗(VO2)。结果：与术前10 min时比较，3组患者的MAP平稳，CI、DO2、VO2、GEDVI均增加。万汶组在手术后8 h，GEDVI较佳乐施组有明显下降(P<0.01)。结论：佳乐施维持循环血容量充足、维护血流动力学稳定、保证氧供/氧耗平衡的疗效，效果优于万汶。

【关键词】  液体；万汶；佳乐施

    Abstract: Objective To evaluate efficacy and safety of Gelofusine and Voluven in perioperative period in patients with high-level spinal cord injury. Methods Sixty patients with high-level spinal cord injury were randomly divided into 3 groups(n=20): Voluven group，Gelofusine group,plasma group.Mean arterial pressure (MAP)，cardiac index (CI)，global end diastolic volume index (GEDVI)，extravascular lung water index(EVLWI) were measured 10 minutes after intubation，1 hour after initiation of operation，immediately after the end of operation ，4 and 8 hours after the operation.Meanwhile，oxygen delivery(DO2) and the oxygen consumption(VO2) were calculated at the corresponding time points. Results In all groups, MAP was stable， and CI，DO2，VO2，GEDVI was increased. The GEDVI was lower in Voluven group than in Gelofusine group at 8 hours after the operation. Conclusions Gelofusine is better than Voluven in maintaining the stability of hemodynamics，expanding the plasma volume，and improving the DO2/VO2 of the body.

    Key words:Fluid therapy;Voluven;Gelofusine

      高位脊髓损伤患者行颈椎复位内固定手术时，往往伴有不同程度的失血失液；同时由于高位脊髓损伤后引发的自主反射异常，加剧了术中血压的波动。术中有效的容量管理是提高麻醉质量的一个重要方面，各种血浆代用品常用于低血容量的治疗[1]。本研究回顾性分析临床常用的两种血浆代用品的扩容效果及对血流动力学的影响。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    选择上海市松江区中心和上海长征医院2007年1月－2008年3月，因高位脊髓损伤行颈椎复位内固定手术患者60 例。 术前ASAⅡ～Ⅲ级，男/女：34/26，年龄（42.6±12.3）岁，体重（57.8±11.5） kg。手术时间（2.9±0.5）h，术中失血均不超800 mL。随机分成3组（n＝20）: 万汶组，单纯使用羟乙基淀粉(万汶)；佳乐施组，单纯使用琥珀酰明胶(佳乐施)；血浆组，单纯使用血浆。

    1.2  麻醉管理

    1.2.1  监测:入室后，监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度( SPO2 )，左桡动脉穿刺监测有创血压。

    1.2.2  麻醉诱导及维持:所有病人均采用静吸复合麻醉。咪达唑仑0.05 mg·kg-1、芬太尼3 μg·kg-1、得普利麻2.0 mg·kg-1、阿曲库铵0.5 mg·kg-1静注，经鼻气管插管控制呼吸。术中间断追加芬太尼、阿曲库铵、得普利麻，吸入1.5%～2.5％七氟烷维持麻醉。术中维持PETCO24.7～6 kPa。

    1.2.3  术中补液:麻醉诱导插管后，经病人右颈内静脉置入双腔中心静脉导管(北京，天地和协)，右股动脉置入PiCCO 导管(美国)，连接 PiCCO 监护仪。术中自中心静脉导管输液，补充病人体液缺失量及生理需要量，同时依据病人术中出血量分别补充万汶、佳乐施或血浆。术中定时血气分析显示血细胞比容(Hct)大于30%。

    1.3  数据采集

    10 mL冰盐水(0 ℃)经右中心静脉通路快速注入，通过热容量稀释法，PiCCO监护仪可得到一组完整数据；连续测量3次，取其均值。记录术前10 min、手术开始1 h后、手术结束即刻、术后4 h、术后8 h患者血流动力学指标：平均动脉压(MAP)、心排血量指数(CI)、心脏舒张末血容量指数(GEDVI) 及血管外肺水指数(EVLWI)，同时测定动、静脉血气计算患者氧供(DO2)和氧耗(VO2)。

    1.4  统计学处理

    计量资料均以均数±标准差(x±s)表示。采用SPSS 11.0统计软件行多因素方差分析(ANOVA)，组内与术前10 min比较用t检验，组间两两比较用LSD-T检验。P<0.05为差异有显著性。

    2  结果

    2.1  一般情况

    各组间病人的性别、年龄、体重、身高、手术时间、术中失血量及补液量均无显著性差异。

    2.2  血流动力学

    三组患者MAP维持平稳， 组间无显著性差异（P>0.05）。万汶组和佳乐施组，术中CI与术前10 min比较，均有明显增加，组间比较，佳乐施组在术后增加效果较万汶组和血浆组更明显（P<0.05），见表1。表1  三组患者血流动力学的变化注：与术前10 min比较，*P<0.05，#P<0.01；与佳乐施组比较，☆P<0.05，?P<0.01

    2.3  扩容效果及血管外肺水

    万汶组GEDVI与佳乐施组比较，术后8 h内差异有统计学意义，佳乐施组与血浆组术后8 h内GEDVI无明显差异。佳乐施与血浆组亦不引起血管外肺水的增加，而万汶组血管外肺水有一过性增加（见表2）。表2  三组患者扩容效果及血管外肺水的变化注：同术前10 min相比，*P<0.05;**P<0.01

    2.4  DO2与VO2的变化

    三组患者氧供都有增加。万汶组氧耗的显著增加持续至术后4 h，而佳乐施组则持续至术后8 h（见表3）。表3  三组患者DO2与VO2的变化 注：同术前10 min相比，*P<0.05，**P<0.01

    3  讨论

    临床麻醉工作中，常常面临高位脊髓损伤患者。该类患者的术前心肺功能往往不佳，而手术又常常伴有不同程度的失血失液，可能导致围术期呼吸、循环功能的恶化，因而术中液体管理至为重要。本研究分析临床常用的两种血浆代用品羟乙基淀粉(万汶)和琥珀酰明胶(佳乐施)在高位脊髓损伤患者手术中的应用，比较其术中应用对高位脊髓损伤患者围术期呼吸、循环功能的影响。

    万汶是一种羟乙基淀粉[2]，而佳乐施是一种生物蛋白胶体，都是目前公认的比较理想的血浆代用品(扩容剂)。大量的临床实践证明，它们对于保持有效血容量、防止肺水肿具有良好的临床疗效。本研究比较了高位脊髓损伤患者围术期使用上述两种代血浆后的一些相关心肺功能指标，包括MAP、CI、GEDVI、EVLWI、DO2 及VO2，结果发现：上述两种代血浆均使患者心指数增加，且不增加血管外肺水，表明胶体液治疗与肺水肿的发生没有必然的联系[3-4]。GEDVI是心房、心室舒张末容量的总和，反映整个心脏前负荷的血量[5]，不受其他因素的影响，可以代表真正的心脏前负荷。因此，使用该指标，可以较精确反映胶体的实际扩容效果。从分别使用两种代血浆后的GEDVI看出，佳乐施较万汶的扩容效果更好，且维持时间更长，从而更有利于改善微循环，提高组织灌注和氧供[6]。

    本研究涉及的颈椎复位内固定手术，均有一定程度的失血，但在可接受的范围内（Hct大于30%），合理使用代血浆，可以减少围术期输血、降低医疗费用和减少血源性传播疾病。但是术中失血加上一定容量胶体的血容量扩充，必然会导致Hct的降低，影响机体携氧。麻醉中的体液管理，在保证容量扩充效果的基础上，就两种扩容剂对机体氧供和氧耗的影响进行了，发现患者氧供显著增加、微循环得到明显改善[3]。从而证明了两种不同血浆代用品围术期使用的安全和有效性。另外，减少或避免术中输血也是麻醉管理的一个原则。

    上述结果表示，在不影响机体正常生理功能前提下，使用血浆代用品，能够较好维持循环血容量充足、维护血流动力学稳定、保证氧供/氧耗平衡，且佳乐施优于万汶。

【】
  [1]Gandhi SD,Weiskopf RB,Jungheinrich C，et al.Volume replacement therapy during major orthopedic surgery using Voluven (hydroxyethyl starch 130/0.4) or hetastarch[J].Anesthesiology,2007，106(6):1 120-1 127.[2]Waitzinger J,Bepperling F,Pabst G，et al.Pharmacokinetics and tolerability of a new hydroxyethyl starch (HES) specification [HES (130/0.4)] after single-dose infusion of 6% or 10% solutions in healthy volunteers[J].Clin Drug Investig,1998,16(2):151-160.[3]Palumbo D,Servillo G,D'Amato L，et al.The effects of hydroxyethyl starch solution in critically ill patients[J].Minerva Anestesiol,2006，72(7-8):655-664.[4]van Hoogstraten R,Jaggar S.Hydroxyethyl starch and gelofusine on pulmonary function in patients undergoing abdominal aortic aneurysm surgery[J].Br J Anaesth,2004，93(3):467.[5]Michard F,Alaya S,Zarka V，et al.Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock[J].Chest,2003，124(5):1 900-1 908.[6]Wan L,Bellomo R,May CN.A comparison of 4% succinylated gelatin solution versus normal saline in stable normovolaemic sheep:global haemodynamic,regional blood flow and oxygen delivery effects[J].Anaesth Intensive Care,2007，35(6):924-931.