复杂颅面颌损伤的早期救治

目前颅面颌损伤的发生逐渐增多，此类损伤，处理复杂，致死率和死亡率仍较高 ［1］ 。自1995年1月～2002年12月，我们共收治26例此类患者，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，其中男17例，女9例;年龄3～62岁，平均35.8岁。车祸14例，钝器打击4例，坠落伤3例，锐器伤3例，火器爆炸伤2例。
1.2 临床表现 伤后均有意识障碍，其中昏迷19例，GCS评分3～5分4例，6～8分8例，9～10分10例，11～15分4例，平均8.64分。呼吸困难15例，脑脊液漏16例，口鼻大出血6例，休克11例，脑疝6例，癫痫发作8例，创口有异物及破碎脑组织9例，伤后眼球突出5例，凹陷4例，破裂2例。合并肢体骨折7例，锁骨及多发骨折4例。
1.3 影像学检查 本组患者均行头颅CT和X线检查。发现颅内血肿16例，血肿量在10～55ml，多位于额颞部;其中硬膜外血肿8例，硬膜下血肿4例，脑内血肿3例。脑挫裂伤19例，气颅8例，眶底骨折7例，眶缘骨折13例，视神经受压不连续狭窄7例。额骨粉碎骨折14例。浅型骨折9例并有较严重的前颅底骨折。下颌骨骨折7例，上颌骨骨折4例，颧弓骨折6例，鼻骨骨折7例。
1.4  即行气管插管4例，气管切开11例，开颅行血肿清除11例，视神经管碎骨片清除减压6例。因前颅窝底骨折脑脊液漏硬膜缺损，行硬膜反转修补或生物胶粘合5例。请耳鼻喉科行鼻腔填塞止血8例，4例病情平稳后介入治疗，2例行颈动脉结扎。2例眼球破裂者行单眼球摘除术。
2 结果
26例治疗后死亡5例。死因分别为脑疝3例，窒息1例和癫痫持续状态1例。3个月后按国际GOS预后评分标准评定:恢复良好18例，轻残3例;无植物生存状态，亦无脑脊液漏和颅内感染发生。随访6个月～7年，21例完全恢复工作和生活，4例遗有轻微神经功能障碍，3例仍需服用抗癫痫药，1例有轻度面容改变。
3 讨论
3.1 受伤机制 从解剖学上额眶为颅面结合部，是由多块薄而脆的骨板构成并有视神经管眶上裂于眶内。在暴力作用下，额部和额颞部颅骨粉碎骨折，同时外力沿眶板和筛板传导，导致眶板、筛板挤压变形，视神经管受损瞬间眼眶内压增高，损伤视觉通路 ［2］ 。该部位骨板薄弱且与硬膜关系密切，形成粉碎骨折后，多伴前颅窝底撕裂伤，甚至硬膜缺损。前颅窝底与眼眶、鼻腔相通，遭暴力后很易使碎片游离重叠，有时可刺入脑内、眼眶，造成眼眶内血管、神经及眼外肌损伤，额底挫伤及大量鼻出血。但该处易骨折的特点，可有缓解外伤力的作用，使脑组织受损减轻。受力点对侧为内面较平整的枕顶部，不容易形成对冲伤，脑损伤多在额叶及颞极为非功能区，所以较原发脑损伤相对较轻。
3.2 救治措施 重症颅面颌损伤的特点是伤情危急，变化快且复杂，出血多，呼吸障碍明显，休克发生率高，视路损伤常见。早期病情凶险，后期易造成面部畸形，眼球活动障碍和脑部后遗症。救治原则是保持呼吸道畅通，止血抗休克，并依病情轻重，合理安排救治。要求早期彻底清创关闭硬膜及伤口，促进视力恢复，颌面骨折采用适宜方法复位固定。
治疗的关键是防治继发性脑损伤:（1）保持呼吸道畅通是急救过程中所采取的首要措施。对仍有活动性鼻出血、上下颌骨折软组织肿胀明显，呕吐误吸舌后坠者应尽快行气管切开或插管，开颅手术应选择气管插管全麻，防止术中引起窒息缺氧。（2）早期快速扩容、维持正常循环是抢救成功的关键。头面血运丰富，开放伤易发生休克其合并休克发生率达26%～68.8% ［3］，本组为11例（42.3%）。防止因休克而导致脑缺血和重要脏器的缺血，加重继发损害。休克一经纠正，输液量应控制。（3）鼻出血的处理:多数鼻出血为骨折及粘膜出血引起，有自限性，使用立止血及鼻腔填塞等方法可达到止血目的。但如为喷射性出血则可能是颅内动脉损伤或创伤性颈内动脉或颈外动脉假性动脉瘤。应立即快速输血输液，用纱条重点填压鼻腔外侧壁，特别是中鼻道，出血减少或暂时止血后，尽早行DSA及CT、MRI检查，明确诊断后行栓塞治疗或颈部动脉结扎 ［4］ 。我们所遇鼻腔大出血6例患者，4例行DSA，2例证实为颅底骨折至颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤，1例为右侧颈外动脉分支颌内动脉分支破入同侧上颌窦形成假性动脉瘤，分别予以栓塞。另1例未见明显出血点，根据临床出血特点将患侧颌内与咽升动脉前支栓塞，止血满意。另2例患者年龄大，全身状态差且上颌窦严重骨折，行颈外动脉结扎，亦取得良好止血效果。（4）修复颅底硬膜防治颅内感染。颅眶复杂损伤有额窦开放，筛骨、蝶骨平台蝶鞍和眶内侧壁骨折。硬膜撕裂范围大甚至缺损。伤后常有大量持续血性液外流，难以自行愈合，加之颅眶交通脑脊液可流入眶内，一旦颅内 感染，引起广泛颅眶炎症，加重视力和其它颅神经损伤。因此，应早期及时地进行修补硬膜。本组16例脑脊液漏患者，6例用带蒂额骨骨膜或颞肌筋膜修复颅底缺损，并用生物胶（IBCI）将颅底硬膜与骨间膜加强固定，用延长颞肌瓣填塞开放之筛窦或上颌窦，均无感染或脑脊液漏发生。术中尽可能清除坏死脑组织血肿，同时将异物一并清除，尽量不使用明胶海绵等，术后加强抗感染治疗。经CT或MRI随访观察，未见有明显脑膜脑膨出。（5）视神经减压和鼻眶筛区骨折的处理。额眶复杂损伤中，视路损伤常见。本组对7例视神经管受压者6例行减压术，有5例在术后6周视力明显恢复，1例术前失明者无恢复。术中应除去神经孔道处骨折及清除血肿和坏死组织。眶内段和颅内段视神经损伤恢复良好，而骨性视神经管损伤恢复较差 ［5］ 。我们认为，凡影像学显示与骨折有关的眶内神经损伤无论压迫与否均应行手术探查。但Seiff ［6］ 认为，在伤后视力即刻完全丧失或部分丧失没有进行性加重者应采取保守治疗;鼻眶筛区受外力打击后，多块骨发生骨折可造成移位、塌陷、失去对称，并有视觉、嗅觉、泪道的损害常导致严重的面部畸形和功能障碍。此类病人应与有关专科医生相互协作，合理安排。颅脑伤轻于颌面伤，处理重点是颌面伤，但要密切观察病情，做好开颅准备。颅脑伤重于颌面伤，应迅速开颅清除血肿和减压，颌面伤做简单处理。颅脑及颌面伤均重，应合理安排相应抢救措施，但颅脑伤是面颅救治中死亡的重要危险因素，应优先处理 ［7］ 。鼻眶筛区骨折者病情平稳后，争取进行以解剖复位和固定为目的的初期手术（1周内进行）或延期手术（2～4周）及后期手术。但对爆裂型骨折存在眶壁塌陷，眶腔扩大，眼球运动受限，复视，眶内组织与眶骨分离，软组织嵌顿在骨折间隙内者，伤后应急性期一次性手术整复;否则晚期会出现眼球活动障碍，眼球内陷和复视。至于颅颌面皮肤和软组织开放伤，目前认为应尽早彻底清创早期修复缺损伤口，既避免再次手术又达到减少伤后瘢痕的效果。 

1 章翔，张建宁，张志文，等.颅面颅底穿透伤的急救处理.耳鼻咽喉外科杂志，1997，3（3）:160.
2 kobagashiH.The treatment of orbith low-out.Neurological Research，1986，8:221-224.
3 邵柏，马连官，崔业江.颅脑损伤合并休克的.中华创伤杂志，1996，12:198-199.
4 杨新建，吴中学，王忠诚，等.外伤性颈动脉海绵窦反复鼻衄的诊断和治疗.中华神经外科杂志，2000，16（3）:165-167.
5 孙海峰，吕涛，李厚泽，等.八例复杂性颅眶损伤的早期治疗.中华外科杂志，1999，6:347-349.
6 Seiff.Trauma and the optic merve.Ophthalmol Clin North Am，1992，5:389-390.
7 曹树民.口腔颌面损伤的合并症.中华创伤杂志，1990，6:156-157.