不同潮气量对异氟醚药物代谢动力学的影响
【关键词】 异氟醚;麻醉蒸气;潮气量
在全身麻醉中，新鲜气体流量（或氧流量）与麻醉蒸气的输出浓度相关[1]。即氧流量的改变不仅对麻醉蒸气的输出浓度有影响，而且对潮气量也有影响，本文采用自身对照法,通过连续监测呼吸道内异氟醚（Isoflurane）在不同潮气量下的浓度变化，探讨潮气量改变时,ISO吸入浓度、呼出浓度和摄取量的变化趋势。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2007年1-10月ASA （Ⅰ～Ⅱ）级全麻下拟行脑部手术的病人40例，平均年龄（40.8±10.9）岁，平均体重（50.4±6.9） kg。所有病人术前无明显肝、肾功能异常，术前检查各项生化指标及胸部X线摄片、心电图检查无异常，均无肺部疾患，亦无中枢或周围性呼吸功能障碍。根据设定异氟醚的浓度（Co）不同随机分为(n=20)1%组和2%组。两组患者性别组成、年龄、体重的差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法
术前常规禁食禁饮8 h，术前30 min肌注鲁米那钠0.1 g，阿托品0.5 mg。所有病人入手术室后静脉给予异丙酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、仙林(0.1～0.15) mg/kg快速诱导后喉镜明视下经口置入气管导管，接Datex?Ohmeda7100麻醉呼吸机（潮气量非补偿型）。所有组别呼吸频率都设为12次/分，吸呼比设为1∶2,新鲜气体流量为3 L/min。
1.3 麻醉维持和管理
两组病人气管插管后吸入异氟醚浓度分别为1％和2%，用微泵泵入瑞芬太尼（0.1～0.3）μg/(kg·min),异丙酚(3～5)mg/(kg·h)，间断追加芬太尼0.1 mg，每隔30 min追加仙林2 mg维持麻醉和肌松。患者入室后常规行血压（BP），心电图（ECG）、心率（HR）、血氧保和度（SPO2）、PETCO2监测。根据BP、HR及术中出血量调整输血、输液量。
1.4 研究方法
在麻醉插管完成以后，将Detax Ohmeda气流气体监测仪（SSS）的采样管连接在气管导管和过滤器之后、螺纹管之前。初始设定潮气量（VT1）均为500 mL，每通气20 min后依次调整VT为450 mL(VT2)、400 mL(VT3)、350 mL(VT4),不改变其它呼吸参数。当PETCO2>8 kPa时停止观察。记录并比较不同VT机械通气20 min 后对吸入ISO浓度（Ci）、呼出ISO浓度(Ce)的影响。同时吸-呼浓度差(Ci?Ce)作为摄取指标。
1.5 统计学处理
计数资料组间比较使用卡方检验，计量资料组内采用单因素方差分析，组间采用重复测量数据的方差分析，对两组相关数据采用相关和回归分析。所有的数据使用统计学软件SPSS 13.0 分析,P＜0.05表示有统计学意义。
2 结果
2.1 潮气量改变对异氟醚吸入浓度的影响
异氟醚的吸入浓度，均随潮气量的减少而增加，并逐渐上升，各组吸入浓度值见表1。吸入异氟醚时，1%组各组间相差0.03%～0.09%，差异具有统计学意义（P＜0.01）；2%组相差0.09%～0.26%。组间和组内差异均具有统计学意义（P＜0.01）。表1 不同潮气量不同组别对异氟醚 吸入浓度的影响
2.2 潮气量改变对异氟醚呼出浓度的影响
异氟醚的呼出浓度，随潮气量的变化不大，各组呼出浓度值见表2。组间差异均具有统计学意义（P＜0.01）；而组内差异均无统计学意义（P＞0.01）
表2 不同潮气量不同组别对异氟醚呼出浓度的影响
2.3 潮气量改变对异氟醚摄取量（Ci-Ce）的影响
在1%组和2%组,全麻药的吸-呼浓度差值都随潮气量的减少而增加。组间和组内差异均具有统计学意义（P＜0.01）,见表3。表3 不同潮气量不同组别对异氟醚 摄取量的影响
3 讨论
本组研究对象为脑外科手术病人，通过对所有的病人都设定相同氧流量、吸呼比、频率等通气参数，使各种干扰因素保持一致，减少了系统误差。根据患者的体重,VT1选择为500 mL（6～12 mL/kg）。逐步减少潮气量，PETCO2会逐步升高，研究前，先给予患者比较大的分钟通气量，使患者处于过度通气状态，可以延缓研究时PETCO2的升高。据报道，低潮气量通气，会导致术后肺不张等严重并发症。但近年来有些学者提出为避免高容量对肺的损伤作用，建议用小潮气量通气，允许一定范围内的高二氧化碳血症和酸血症，动物实验中证实PaCO2高达13±0.4 kPa对损伤肺组织有保护效应[2-3]。与大潮气量通气相比，小潮气量通气能更好地保护肺组织[4]。在本研究中，最小潮气量通气（350 mL）和生理性潮气量（5～6 mL/kg通气）相差无几，且通气时间短，并不会导致肺功能损害。另外，为保护患者的生命安全，选择PETCO2超过8 kPa为放弃研究的标准。 从术中的监测和术后访视病人并没有见到有肺功能损伤的临床表现。
氧流量的改变不仅对麻醉蒸气的输出浓度和潮气量均有影响[1]。而潮气量的改变也会引起吸入麻醉药的吸入和呼出浓度的变化。氧流量越大，Ci达到基本稳定的时间就越短。
异氟醚在脑组织内的浓度与其麻醉效应有着很好的相关性，在吸入异氟醚一定时间后，动脉血中的异氟醚浓度与大脑中的异氟醚浓度大致相等[5]，与肺泡气中的异氟醚浓度（即Ce）也基本相等，从而可以认为Ce可反映脑组织中的异氟醚浓度，可作为异氟醚的药动学指标之一，Ci-Ce可以看成是机体对异氟醚的摄取指标[6]。
在全麻过程中,潮气量常根据手术及PETCO2的需要进行调整,而吸入麻醉药的吸入浓度可以随着潮气量的减少而增大。通过测定半紧闭系统中不同潮气量下异氟醚浓度的变化,观察潮气量改变对全麻药吸入浓度的影响。结果表明:在同一标刻浓度下,潮气量与全麻药的吸入浓度呈负相关,标刻浓度越高,吸入浓度受潮气量变化的影响越大,潮气量300 mL 与500 mL间的吸入浓度差,在标刻1%浓度为0.03%～0.09%,2%浓度相差0.09%～0.26%,提示在临床麻醉中,改变潮气量时,要考虑到对全麻药吸入浓度的影响。在潮气量明显减少时,不将挥发器往回调节,则系统中麻醉药物的浓度在短时间里会出现超剂量现象。在麻醉维持的过程中，异氟醚浓度的轻微变化将会导致循环动力学的改变，如果同时存在血容量不足，有可能使血压剧降，危及患者的生命安全；另一方面,在增大潮气量时,没有相应的提高吸入麻醉药物的浓度,也有出现低剂量的危险。如果患者已处于比较浅的麻醉状态，则有可能导致患者术中知晓，给患者带来精神上的伤害。以往临床的作法是:根据血压调整吸入全麻药浓度。而血压除有创监测外,不属于连续监测,且血压变化受多种因素影响,因此掌握不同潮气量下挥发器的标刻浓度与释出浓度的关系,有助于吸入全麻药浓度的调节，避免手术过程中麻醉过浅或过深，引起血流动力学的剧烈波动，对维持麻醉过程中患者的生命体征的稳定具有较大的意义。
【参考文献】
[1]陈明全,靳三庆.新鲜气流量和挥发器设定浓度对诱导期异氟醚药动学的影响[J].南方医科大学学报,2007,27（7）:1 071-1 074.[2]Broccard AF,Hotchkiss JR,Vannay C，at al.Protective effects of hypercapnic acidosis on ventilator-induced lung injury[J].Am J Respir Crit Care Med,2001，164(5):802-806.[3]Laffey JG,Tanaka M,Engelberts D,et al.Therapeutic hypercapnia reduces pulmonary and systemic injury following in vivo lung reperfusion[J].Am J Respir Crit Care Med,2000，162(6):2 287-2 294.[4]张 岩,张新日.不同潮气量机械通气对大鼠肺组织iNOS、NO的影响[J].山西医科大学学报,2008,28(4):235-238.[5]Lu CC,Ho ST,Wang JJ,et al.Pharmacokinetics of isoflurane:uptake in the brain[J].Pharmacology,2003，69(2):102-107.[6]Lu CC,Ho ST,Wong CS,et al.Pharmacokinetics of isoflurane:uptake in the body[J].Pharmacology,2003，69(3):132-137.
